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车祸的急诊病历书写范文

患者男性，32岁，于2023年10月15日19:30由120送入急诊抢救室。陪同人员为患者妻子，陈述患者于18:30步行至XX路与XX街交叉口时，被右侧驶来的小型轿车（车速约40km/h）撞击左侧腰腹部及左下肢，患者当即倒地，未出现意识丧失，自述左侧胸腹部、左大腿剧烈疼痛，无法站立。肇事司机立即拨打120，现场未予特殊处理，救护车于18:45抵达，途中监测血压125/80mmHg，心率98次/分，氧饱和度97%（未吸氧），给予左侧下肢简单制动，19:30送达我院。

现病史：患者受伤后持续感左侧胸腹部、左大腿锐痛，疼痛评分（NRS）8分，咳嗽及变换体位时加重，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无头晕、头痛，无肢体麻木及意识障碍。伤后未进食水，未排尿排便。否认伤后再次受伤史。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：从事软件编程工作，作息规律，偶有熬夜；否认吸烟史，偶尔饮酒（每周1-2次，每次啤酒1-2瓶）；否认吸毒史；近期无外出旅居史；家庭关系和睦，否认重大精神创伤史。

婚育史：已婚，育有1子（5岁），配偶及子女体健。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP118/76mmHg（右上肢），SpO?96%（未吸氧）。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，平车推入病房，神志清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，左侧腰腹部可见5cm×4cm皮肤擦挫伤，局部肿胀、渗血；左侧大腿中下段前侧可见3cm×2cm皮肤裂伤，边缘不整，深达皮下，可见活动性出血。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无血肿及压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，左侧第5-7肋间隙压痛（+），胸廓挤压试验（+），右侧胸廓挤压试验（-）；双肺呼吸音粗，左肺下野呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，左侧季肋区及左中腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩击痛（-），肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，活动因疼痛受限。左下肢外旋畸形，左大腿中下段肿胀明显，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左膝关节活动受限；右下肢无畸形，各关节活动正常，双下肢肌力5级（右侧）、3级（左侧），肌张力正常；双侧足背动脉搏动对称（右侧100次/分，左侧98次/分），左足皮温较右侧略低，皮肤感觉减退（左小腿前侧及足背）。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（2023年10月15日）：

1.血常规：白细胞计数12.3×10?/L（参考值3.5-9.5），中性粒细胞百分比85.2%（40-75），血红蛋白132g/L（130-175），血小板计数256×10?/L（125-350）。

2.血生化：谷丙转氨酶28U/L（9-50），谷草转氨酶35U/L（15-40），肌酐78μmol/L（59-104），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2），血钾4.1mmol/L（3.5-5.3），血钠138mmol/L（137-147），血糖6.8mmol/L（3.9-6.1）。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（9.4-12.5），活化部分凝血活酶时间32.1秒（24-36），纤维蛋白原3.8g/L（2-4），D-二聚体0.5mg/L（0-0.5）。

4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.01ng/mL（0-0.04），肌红蛋白35ng/mL（28-72），CK-MB12U/L（0-25）。

5.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?88mmHg（80-100），PaCO?38mmHg（35-45），HCO??24mmol/L（22-27），BE-1mmol/L（-3-+3）。

6.心电图：窦性心动过速（105次/分），大致正常心电图。

7.胸部X线（床旁）：左侧第5-7肋骨骨质连续性中断，可见骨折线，断端轻度错位；左肺下野可见片状高密度影，边界模糊；双侧膈面光整，肋膈角锐利。

8.全腹部CT平扫+增强：肝、胆、胰、双肾未见明显异常密度影；脾门区可见条片状低密度影（范围约3cm×2cm），增强扫描动脉期病灶无强化，静脉期周边轻度强化；腹腔未见明显积液。

9.左下肢X线（正侧位）：左股骨中下段可见斜形骨折线，断