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针灸科住院病历范文

患者姓名：张伟性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：山东省济南市职业：办公室职员入院日期：2024年3月12日14时30分记录日期：2024年3月12日16时00分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：腰痛伴左下肢放射痛1周，加重3天。

现病史：患者于2024年3月5日上午搬抬重物时突感腰部剧烈疼痛，呈刺痛，活动受限，当时未予重视，自行卧床休息后稍缓解。次日晨起腰痛加重，且疼痛沿左臀部、大腿后侧放射至左小腿外侧，呈放电样痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛明显加剧，卧床休息后稍减轻。3月8日患者至社区卫生服务中心就诊，查腰椎X线示“腰椎生理曲度变直，L4-5、L5-S1椎间隙略变窄”，予口服双氯芬酸钠缓释片（每次75mg，每日1次）及局部热敷治疗，疼痛稍缓解但未完全消失。3月10日患者因加班久坐2小时后症状骤重，腰痛评分（VAS）达8分（0分为无痛，10分为剧痛），左下肢放射痛至外踝部，伴左小腿外侧麻木，行走时需扶拐，夜间因疼痛难以入睡，遂于今日至我院门诊就诊。门诊查腰椎MRI示“L4-5椎间盘向左后突出约5mm，硬膜囊受压，左侧神经根受压；L5-S1椎间盘膨出”，为系统治疗收入我科。自发病以来，患者精神稍差，纳食减少（每日进食约200g），睡眠差（每日入睡约3小时），大便2日1行（质干），小便调，体重无明显变化。

既往史：2018年曾因“腰肌劳损”于外院行推拿治疗后缓解；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于济南，久居本地，从事办公室工作18年，每日久坐约8-10小时，缺乏规律运动；偶饮酒（每周1-2次，每次啤酒200ml），不吸烟；饮食偏嗜辛辣（每日辣椒摄入量约50g）；否认毒物、放射性物质接触史。

婚育史：28岁结婚，育有1子（体健），配偶体健，夫妻关系和睦。

家族史：父母均已故（父因“脑梗死”80岁去世，母因“肺癌”75岁去世）；否认家族性遗传病史及类似疾病史。

体格检查：

T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位（需搀扶入病房），查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，腰椎活动度：前屈15°（正常约90°）、后伸5°（正常约30°）、左侧屈10°（正常约30°）、右侧屈15°（正常约30°），旋转受限；L4-5棘突左侧旁开1.5cm处压痛（+++），叩击痛（++），并向左下肢放射；双侧梨状肌压痛（-）；左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+）；右侧直腿抬高试验70°（-）；左侧股神经牵拉试验（+）；左小腿外侧及足背皮肤痛觉减退；左踇背伸肌力4级（正常5级），左下肢其余肌群肌力5级；双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，左侧跟腱反射稍减弱；巴氏征（-），克氏征（-）。

神经系统：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查：

2024年3月12日本院腰椎MRI（检查号：20240312005）：腰椎生理曲度变直，各椎体边缘可见轻度骨质增生；L4-5椎间盘T2WI信号减低，向左后突出约5mm，硬膜囊受压变形，左侧神经根受压；L5-S1椎间盘向周围膨出，硬膜囊轻度受压；脊髓圆锥及马尾神经信号未见明显异常。

中医望闻问切：

望诊：面色略黯，形体中等，步态跛行，表情痛苦；舌质黯红，苔薄白，舌底脉络迂曲。

闻诊：语言清晰，未闻及异常气味，咳嗽时呻吟声重。

问诊：腰痛如刺，痛有定处，拒按；左下肢放射痛如电击，夜间痛甚；无发热恶寒，无胸闷胸痛；纳食减少（平素每日进食约500g，现约200g），以粥类为主；眠差（入睡困难，易醒，每夜约3小时），需口服布洛芬后稍能入睡；大便2日1行，质干，排便费力（无便血）；小便色淡黄，量约1500ml/日，无尿频尿急尿痛；口渴喜温饮（每日饮水约1000ml）；无关节肿胀、晨僵；