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(新)消化道出血临床路径县医院适用版

一、适用对象

第一诊断为消化道出血（ICD-10：K92.2）的患者，适用于县医院。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·消化病分册》《实用内科学（第14版）》等相关资料。

1.临床表现

呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常表现为呕血，若出血量少、速度慢，也可仅见黑便；幽门以下出血常表现为黑便，若出血量大、速度快，可因血液反流入胃引起呕血。下消化道出血一般无呕血，多为便血，颜色可因出血部位、出血量及血液在肠道内停留时间而异，可为鲜红色、暗红色或果酱样。

失血性周围循环衰竭：出血量较大、失血较快时，患者可出现头晕、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压下降等表现，严重者呈休克状态。

贫血及血象变化：急性大量出血后均有失血性贫血，早期血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容可无明显变化，一般经3-4小时以上才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。白细胞计数在出血后2-5小时升高，血止后2-3天恢复正常。

发热：多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，持续3-5天降至正常。

氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。肠源性氮质血症是指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中尿素氮升高。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时达到高峰，大多不超出14.3mmol/L，3-4天后降至正常。

2.辅助检查

实验室检查：血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、大便潜血试验等。动态观察血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容的变化，有助于判断出血的程度和是否继续出血。

胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。一般主张在出血后24-48小时内进行急诊胃镜检查，可直接观察食管、胃、十二指肠球部及降部黏膜情况，明确出血的部位、病因及出血情况，并可同时进行止血治疗。

结肠镜检查：是诊断下消化道出血病因的重要方法。可直接观察直肠、结肠和盲肠的病变，发现出血部位和病因，并可进行活检及治疗。

X线钡餐检查：对胃镜检查禁忌或不愿接受胃镜检查者，可考虑X线钡餐检查。一般在出血停止数天后进行，主要用于诊断食管静脉曲张、消化性溃疡等疾病，但对一些浅表性病变的诊断价值不如胃镜。

选择性动脉造影：适用于经胃镜和结肠镜检查未能发现出血病因，或有活动性出血且出血速度较快（每分钟大于0.5ml）的患者。可明确出血部位，并可同时进行介入治疗，如血管栓塞止血。

放射性核素显像：常用99mTc标记的红细胞静脉注射后扫描，检测标记物从血管外溢的证据，能发现出血速度低至每分钟0.1ml的出血部位，对确定胃肠道出血的部位有一定价值，但定位的准确性较差。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、出血量、出血部位及病因等综合考虑，选择合适的治疗方案。

1.一般治疗

卧床休息：患者应绝对卧床休息，保持安静，避免情绪紧张。

严密监测生命体征：包括心率、血压、呼吸、尿量及神志变化等，观察呕血与黑便的情况，定期复查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及血尿素氮等。

保持呼吸道通畅：避免呕血时引起窒息，必要时吸氧。

禁食或流食：急性大量出血期间应禁食，少量出血且无呕吐者，可进温凉、清淡流食。出血停止后逐渐改为半流食、软食，最后恢复正常饮食。

2.补充血容量

建立静脉通道：立即建立有效的静脉通道，快速补充晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液等，以维持有效循环血量。

输血指征：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压降低幅度超过30mmHg；血红蛋白低于70g/L，或血细胞比容低于25%；心率增快，大于120次/分。

输血方法：根据患者的情况选择合适的血液制品，如浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆等。输血速度应根据患者的病情和心功能情况调整，避免过快或过多输血引起急性肺水肿。

3.止血治疗

药物止血

抑酸药物：常用质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、兰索拉唑等，可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血块的形成，有利于止血。一般采用静脉滴注，首剂可加倍。H?受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁等，也有一定的抑酸作用，但效果不如PPI。

生长抑素及其类似物：可减少内脏血流量，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，对食管胃底静脉曲张破裂出血和非静脉曲张性上消化道出血均有较好的止血效果。常用药物有十四肽生长抑素（施他宁）和八肽生长抑素类似物（奥曲肽）。施他宁首剂250μg静脉推注，继以250μg/h持续静脉滴注；奥曲肽首剂100μg静脉推注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。

血管加压素及其类似物：可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，用于食