工伤赔偿协议(补偿明细详细).docxVIP

PAGE9

工伤赔偿协议（补偿明细详细）

甲方（用人单位）：____________________

统一社会信用代码：________________

法定代表人：________________________

地址：______________________________

联系人及电话：______________________

乙方（工伤职工或赔偿权利人）：______

身份证号：__________________________

住址：______________________________

联系电话：__________________________

与工伤职工关系：□本人□近亲属（关系：，身份证号：）

事故及认定概况

1、工伤发生：乙方于____年__月__日__时__分，在甲方位于________________的作业场所，因________________（如“冲床设备安全联锁失效”）致________（受伤部位）。

2、行政认定：__市____区人力资源和社会保障局于____年__月__日作出《工伤认定决定书》（编号：），依据《工伤保险条例》第十四条认定为工伤。

3、劳动能力鉴定：____市劳动能力鉴定委员会于____年__月__日作出《劳动能力鉴定结论书》（编号：），依据《工伤保险条例》第二十二条、第二十四条，伤残等级级，生活自理障碍程度：。

4、医疗终结：乙方已于____年__月__日医疗终结／出院，后续无需二次手术。

第二条、赔偿项目、标准及金额

双方依据《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《____省工伤保险条例》《劳动合同法》《民法典》等规定，确认甲方应向乙方支付下列费用合计人民币（大写）________________元（￥________元）。分项如下：

1、已发生医疗费票据附后，社保已报销____元，差额部分由甲方补足______。

2、后续治疗费经医院评估/双方协商一次性包干______。

3、停工留薪期工资《条例》第33条，____个月×乙方受伤前12个月平均月缴费工资____元（不超过统筹地区上年度职工月平均工资300%且不低于60%）______。

4、住院伙食补助费《条例》第30条第4款，____天×____元/天（地方标准）______。

5、护理费《条例》第33条第3款，①住院____天×____元/天；②经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理期____天×____元/天______。

6、交通食宿费《条例》第30条，票据及行程单附后______。

7、一次性伤残补助金《条例》第35-37条，____个月×本人工资____元（按上限300%、下限60%校验）______。

8、一次性工伤医疗补助金《条例》第36条第2款、第37条第2款及《____省工伤保险条例》第__条，劳动关系终止时，统筹地区上年度职工月平均工资元×个月______。

9、一次性伤残就业补助金同上标准×____个月______。

10、解除/终止劳动合同经济补偿金《劳动合同法》第46条、第47条，N=____年×乙方解除前12个月平均工资____元（如用人单位提出解除或存在法定过错）______。

11、辅助器具费《条例》第32条，经劳动能力鉴定委员会确认，按国产普通型计算______。

12、如甲方已参保，社保基金应支付部分由甲方先行垫付或双方共同向社保经办机构申领；不足部分由甲方依据《条例》第六十二条第二款补足。）

第三条、劳动关系处理

1、双方依据《劳动合同法》第三十六条，确认劳动合同于____年__月__日（□解除□期满终止）。

2、甲方于劳动关系解除当日出具《离职证明》，并在15日内办理社保、公积金停缴及档案转移。

3、乙方确认已结清全部工资、加班费、未休年休假工资及本协议所列赔偿款外再无其他劳动争议。

第四条、支付方式与期限

1、甲方于本协议生效且乙方完成工作交接、移交医疗票据原件后___个工作日内，将全部赔偿款一次性汇入下列账户：

开户行：________________________

账户名：________________________

账?号：________________________

2、乙方收到全款当日向甲方出具收款收据，并附身份证、银行卡复印件。

第五条、权利放弃与限制

1、乙方承诺：除本协议列明款项外，自愿放弃基于本次工伤及原劳动关系可能主张的任何形式（仲裁、诉讼、行政投诉、信访等）的赔偿/补偿请求，但《条例》规定的“伤情复发所需工伤医疗待遇”除外。

2、如乙方