护理病历书写与注意点灌南康民医院护理部.ppt

护理病历书写与注意点灌南康民医院护理部;;病

历;护理病历作用;新版《病历书写规范》;第七章护理病历书写要求;主要内容;一、指导思想;

1、符合“病历书写的基本规则和要求”

2、客观、真实、准确、及时、规范

3、应与其它病历资料有机结合，相互统一

4、均可采用表格式。

5、可按规范要求使用电子病历。

;三、基本规则和要求;四、修改部份说明;四、修改部份说明;四、修改部份说明;3、护理记录单：

护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措

施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的

客观内容

“特殊诊疗”手术、介入治疗、内镜检查与治疗等

“需要记录”等级医院要求记录内容：安全风险评估、

输血等;3、护理记录单：

记录频次：

病人病情变化随时记录。

病情危、重患者每班至少记录一次。

原：一级护理病人：每周记录两次

二、三级护理病人：每周记录1次;四、修改部份说明;四、修改部份说明;四、修改部份说明;四、修改部份说明;五、焦点问题讨论;六、书写注意点;六、书写注意点;六、书写注意点;重点突出：生命体征等指标

反映专科特点

前后记录要连贯

和其他病历资料相一致

;护士“责任心”

护士与病人距离

护理工作模式

护士专科水平

护理质量

法律意识等

;谢谢大家;谢谢！