鼓膜穿刺同意书.docx

鼓膜穿刺同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

入院诊断：__________（如分泌性中耳炎、鼓室积液待查等）

经治医师已向患者及/或其法定代理人（以下简称“患方”）详细告知鼓膜穿刺术的相关信息，包括但不限于操作目的、操作过程、潜在风险与并发症、替代治疗方案及患方享有的权利等。患方经充分理解与考虑后，现就本次操作达成如下知情同意：

一、操作目的与必要性

患者因__________（如“反复耳闷、听力下降1月余，耳内镜检查提示鼓膜内陷、琥珀色反光，纯音测听示传导性聋，声导抗示B型曲线”