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医院感染控制手册及操作流程标准
前言
本手册旨在为我院各级各类医务人员提供一套系统、规范、可操作的医院感染控制标准和流程，以最大限度地降低医院感染的发生风险，保障患者、医务人员及其他在院人员的健康与安全。本手册依据国家相关法律法规、标准规范，并结合我院实际情况制定，是我院开展医院感染控制工作的指导性文件。全体医务人员必须认真学习、熟练掌握并严格遵照执行。
第一章总则
1.1目的
规范医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全。
1.2适用范围
本手册适用于我院所有科室、部门以及在我院工作的全体医务人员（包括医生、护士、技师、药师、实习进修人员、规培人员、保洁人员、护工、行政后勤人员等）。
1.3基本原则
1.预防为主：将医院感染预防措施融入日常医疗护理工作的各个环节。
2.标准预防：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需采取普遍防护措施。
3.分级防护：根据患者感染情况及操作风险等级，采取相应级别的防护措施。
4.科学防控：依据循证医学证据，采用有效的感染控制措施。
5.全员参与：医院感染控制是全院各部门、全体人员的共同责任。
第二章组织管理与职责
2.1医院感染管理委员会
医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。其主要职责包括：
制定和审定医院感染管理规章制度和工作计划。
定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。
组织开展医院感染管理相关知识的培训和教育。
监督检查医院感染管理各项工作的落实情况。
2.2医院感染管理科（或专职人员）
医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责医院感染管理的日常工作。其主要职责包括：
具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。
开展医院感染监测，收集、分析、上报医院感染数据。
对医院感染暴发事件进行调查、分析、报告和控制。
对全院各科室的医院感染管理工作进行技术指导和监督检查。
组织开展医院感染防控知识的培训和咨询。
参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。
2.3临床科室医院感染管理小组
各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职院感监控医师、监控护士组成。其主要职责包括：
执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。
组织本科室人员学习医院感染防控知识。
监测本科室医院感染病例，及时发现、上报医院感染暴发或疑似暴发。
监督本科室医务人员手卫生、消毒灭菌、个人防护等措施的落实。
负责本科室医疗废物的分类、收集、暂存等管理工作。
定期对本科室医院感染管理工作进行自查和总结。
2.4医务人员职责
全体医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，应履行以下职责：
严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作流程。
掌握并正确执行手卫生、消毒灭菌、个人防护等基本知识和技能。
积极参与医院感染管理知识的培训和学习。
发现医院感染病例或疑似病例，及时上报并配合调查。
合理使用抗菌药物，严格掌握适应证。
规范处置医疗废物。
第三章手卫生规范
3.1手卫生定义
手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
3.2手卫生指征
1.洗手或使用速干手消毒剂指征：
直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
穿脱隔离衣前后，摘手套后。
进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。
接触患者周围环境及物品后（如床头柜、门把手等）。
处理药物或配餐前。
2.外科手消毒指征：
进行手术等无菌操作之前。
接生或助产前。
3.3手卫生方法
1.洗手：使用流动水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）揉搓双手至少15秒，然后用流动水冲洗干净，用一次性干手纸巾或干手器干燥双手。
2.卫生手消毒：取适量速干手消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤充分揉搓至手部干燥，作用时间遵循产品说明书。
3.外科手消毒：先按规范进行外科洗手（通常用皂液和流动水），然后取适量外科手消毒剂，按照外科手消毒揉搓步骤进行双手、前臂和上臂下1/3的消毒，直至干燥。
3.4手卫生设施与用品
1.诊疗区域应配备合格的洗手设施，包括流动水、洗手液（皂）、干手设施和手消毒剂。
2.洗手液（皂）应使用一次性包装或可更换内芯的皂液器，禁止使用固体肥皂。
3.干手设施首选一次性干手纸巾，也可使用合格的干手器。
4.手消毒剂应符合国家有关规定，宜选择含醇类速干手消毒剂。
第四章个人防护用品（PPE）的选择与使用
4.1个人防护用品的种类
包括口罩
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