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肩关节不稳康复临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为肩关节不稳（ICD-10:M24.2），行肩关节镜下或切开手术修复重建的患者。

二、诊断依据

根据《骨与关节损伤》（第4版，人民卫生出版社）、《运动创伤学》以及相关临床指南：

1.症状：患者常主诉肩部反复出现“脱臼”感，即肩关节有松动、错动甚至脱出关节盂的经历，伴有肩部疼痛，尤其是在特定动作或姿势时疼痛加剧，如外展外旋位等。疼痛可在活动时出现，也可能在休息时仍有隐隐不适。部分患者还会感到肩部无力，影响上肢的正常活动，如抬手、持物等动作完成困难。

2.体征：体格检查时，恐惧试验、复位试验等特异性检查可呈阳性。恐惧试验是将患者肩关节外展外旋，若患者出现恐惧表情且抗拒进一步活动，提示前方不稳；复位试验是在恐惧试验阳性基础上，施加向后的压力，若患者恐惧感减轻，则进一步支持前方不稳的诊断。此外，还可发现肩部肌肉萎缩，尤其是三角肌、冈上肌等。

3.影像学检查：X线片可显示肩关节的骨质结构，排除骨折等其他病变，有时可发现肱骨头或关节盂的骨质缺损。CT扫描能更清晰地显示骨质细节，对于判断骨缺损的程度和范围有重要价值。MRI则有助于观察肩关节的软组织情况，如盂唇损伤、肩袖损伤等，能明确损伤的部位、程度和类型。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、年龄、运动需求等因素综合考虑：

1.手术治疗

肩关节镜下修复重建：适用于大多数肩关节不稳患者，尤其是初次发作或复发性不稳且无严重骨质缺损的患者。该手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。通过关节镜可以清晰地观察关节内结构，准确修复损伤的盂唇、关节囊等组织。

切开手术：对于存在严重骨质缺损、关节囊松弛严重或多次手术失败的患者，切开手术可能更为合适。切开手术可以直接暴露病变部位，进行更彻底的修复和重建，但手术创伤相对较大，恢复时间较长。

2.非手术治疗：对于初次发作、症状较轻、无明显结构损伤的患者，可先尝试非手术治疗。包括休息、制动，使用吊带或支具固定肩关节，给予物理治疗如热敷、按摩、理疗等缓解疼痛和肌肉紧张，同时进行康复训练以增强肩部肌肉力量和稳定性。

四、标准住院日

一般为7-10天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:M24.2肩关节不稳疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），以了解患者的一般身体状况，排除手术禁忌证。

影像学检查：肩关节正位、腋位X线片，CT扫描，MRI检查，明确肩关节的病变情况。

心电图：评估患者的心脏功能，排除心脏疾病。

2.根据患者病情可选择的检查项目：心肺功能评估、肌电图等，以进一步了解患者的身体状况和神经肌肉功能。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.一般选用第一代或第二代头孢菌素，在术前0.5-2小时内静脉滴注，若手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可在术中追加一次剂量。

八、手术日

1.麻醉方式：根据患者情况可选择全身麻醉、臂丛神经阻滞麻醉或两者联合使用。

2.手术方式：肩关节镜下修复重建或切开手术。

3.术中用药：麻醉常规用药、止血药物等。

4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

九、术后住院恢复

1.必须复查的检查项目

术后X线片：了解肩关节的复位情况和内固定物的位置。

血常规、凝血功能：监测患者的血液指标，观察有无出血倾向。

2.术后处理

一般处理：术后使用吊带或支具固定肩关节，保持肩关节处于内收内旋位，以减轻肩部张力，促进伤口愈合。密切观察患者的生命体征、伤口情况，有无渗血、肿胀等。

药物治疗：给予止痛药物缓解术后疼痛，如非甾体类抗炎药等；根据情况使用消肿药物，如甘露醇等减轻肩部肿胀。同时，继续使用预防性抗菌药物24-48小时。

康复治疗：术后早期即可开始进行康复训练，包括手指、腕关节和肘关节的主动活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

十、出院标准

1.体温正常，伤口无红肿、渗液等感染迹象。

2.肩部疼痛明显缓解，患者能够在支具保护下进行基本的日常生活活动。

3.复查X线片显示肩关节位置良好，内固定物无松动、移位等情况。

十一、随访

出院后1周、1个月、3个月、6个月、12个月进行随访，了解患者的康复情况，包括肩部疼痛、活动度、肌肉力量等。指导患者继续进行康复训练，根据恢复情况调整训练方案。

十二、