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纵隔良性肿瘤外科治疗县级医院版临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为纵隔良性肿瘤（ICD-10：D15.2），行纵隔肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：34.3，34.4，34.5）的患者。

二、诊断依据

1.临床表现

部分患者可无明显症状，多在体检或因其他疾病进行胸部影像学检查时偶然发现。有症状者可表现为胸痛、胸闷、咳嗽、气促等。当肿瘤压迫周围组织器官时，可出现相应的症状，如压迫喉返神经可导致声音嘶哑，压迫食管可引起吞咽困难等。

2.影像学检查

胸部X线：可显示纵隔增宽，有圆形或类圆形肿块影，部分肿瘤可出现钙化等特征性表现。

胸部CT：是诊断纵隔肿瘤的重要方法，能清晰显示肿瘤的位置、大小、形态、与周围组织的关系等。对于判断肿瘤的性质也有一定的帮助，如脂肪瘤表现为均匀的低密度影，CT值接近脂肪密度；胸腺瘤多位于前上纵隔，呈圆形或椭圆形肿块。

胸部MRI：在某些情况下可补充CT的不足，对于软组织的分辨能力更强，有助于判断肿瘤与血管、神经等结构的关系。

3.其他检查

肿瘤标志物：部分纵隔肿瘤可伴有肿瘤标志物的升高，如生殖细胞肿瘤可出现甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）等升高；胸腺瘤患者可出现癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等轻度升高，但肿瘤标志物升高对于纵隔良性肿瘤的诊断特异性不强，主要用于辅助诊断和术后随访。

超声心动图：当肿瘤位于前纵隔尤其是靠近心脏大血管时，超声心动图可帮助评估肿瘤与心脏、大血管的关系，了解心脏功能。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、身体状况、肿瘤的位置和大小等因素综合考虑，选择合适的手术方式。

1.电视胸腔镜手术（VATS）

对于大多数纵隔良性肿瘤，尤其是位于前纵隔、中纵隔的较小肿瘤，VATS是首选的手术方式。具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点。手术通过胸壁的小切口插入胸腔镜和手术器械，在电视屏幕的监视下进行肿瘤切除。

2.开胸手术

对于肿瘤较大、与周围组织粘连严重、怀疑有恶变可能或不适合VATS的患者，可选择开胸手术。开胸手术视野暴露充分，能够更彻底地切除肿瘤，但手术创伤较大，术后恢复时间较长。手术切口可根据肿瘤的位置选择后外侧切口、前外侧切口等。

四、标准住院日

一般为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：D15.2纵隔良性肿瘤疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

术前准备一般为3-5天。

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肿瘤标志物检查。

影像学检查：胸部正侧位X线片、胸部CT平扫+增强；心电图；超声心动图（必要时）。

2.根据患者病情可选择的检查项目

肺功能检查：对于年龄较大、有慢性肺部疾病史的患者，了解肺功能情况，评估手术耐受性。

纤维支气管镜检查：当肿瘤靠近气管、支气管，怀疑有气管、支气管受累时，可行纤维支气管镜检查，了解气管、支气管内情况。

食管镜检查：当肿瘤压迫食管或怀疑食管受累时，可行食管镜检查，明确食管病变情况。

3.术前准备

呼吸道准备：指导患者戒烟，进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等。对于有呼吸道感染的患者，应给予抗感染治疗，待感染控制后再行手术。

胃肠道准备：术前1天进流食，术前禁食8小时，禁水4小时。

皮肤准备：术前1天清洁手术区域皮肤，备皮范围根据手术切口而定。

其他准备：签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等；备血（根据手术需要）。

七、手术日

手术日为入院第4-6天。

1.麻醉方式

根据手术方式和患者情况选择合适的麻醉方式，一般为全身麻醉。

2.手术方式

VATS手术：患者取侧卧位或仰卧位，根据肿瘤位置选择合适的胸壁切口。在胸腔镜的监视下，分离肿瘤与周围组织的粘连，完整切除肿瘤。对于较小的肿瘤，可直接通过切口取出；对于较大的肿瘤，可使用标本袋将肿瘤装入后取出。手术过程中要注意避免损伤周围重要组织器官，如血管、神经、气管、食管等。

开胸手术：根据肿瘤位置选择合适的手术切口，如后外侧切口、前外侧切口等。切开胸壁各层组织进入胸腔，充分暴露肿瘤，仔细分离肿瘤与周围组织的粘连，完整切除肿瘤。对于与重要血管、神经粘连紧密的肿瘤，可采用锐性分离的方法，必要时可在血管、神经监测下进行操作，以减少损伤。手术结束后，放置胸腔闭式引流管。

3.术中注意事项

仔细探查胸腔，了解肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系等，确保完整切除肿瘤。

对于有粘连的肿瘤