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急诊剖宫产临床路径(推荐)

适用对象

第一诊断为急诊剖宫产（ICD-10：O82），行子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3：74.1）的患者。

诊断依据

根据《妇产科学》（第9版，人民卫生出版社），出现以下情况可考虑急诊剖宫产：

1.胎儿窘迫：通过胎心监护、胎儿生物物理评分、羊水情况等综合判断。如胎心率异常（持续低于110次/分或高于160次/分），羊水粪染等。

2.头盆不称：骨盆测量提示骨盆狭窄，胎儿估计体重大于4000g且产妇骨盆相对较小，试产过程中出现胎头下降停滞、宫口扩张缓慢或停滞等。

3.瘢痕子宫：既往有剖宫产史或子宫手术史，本次妊娠临产后出现子宫破裂先兆，如子宫下段压痛、血尿等；或瘢痕处厚度过薄，有破裂风险。

4.胎位异常：如横位、臀位伴有骨盆狭窄、足先露等，经阴道分娩困难。

5.前置胎盘及前置血管破裂：产前或产时发生大量阴道流血，短时间内不能经阴道分娩，危及母儿生命。

6.脐带脱垂：胎膜破裂后，脐带脱出于宫颈口外或阴道口外，胎心异常，需立即剖宫产。

7.宫缩乏力经处理无效：产程中宫缩乏力，使用缩宫素等加强宫缩措施后，产程仍无进展，宫口不继续扩张或胎头不下降。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：O82急诊剖宫产疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（急诊手术）

术前评估

1.病史采集：详细询问孕妇的既往史、手术史、过敏史、本次妊娠经过、产检情况等。了解是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，以及孕期是否有并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等。

2.体格检查：进行全面的体格检查，重点检查生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、心肺听诊、腹部检查（测量宫高、腹围、胎位、胎心）、骨盆测量等。评估孕妇的一般状况和胎儿情况。

3.辅助检查

实验室检查：急查血常规、凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等，了解孕妇的血液学指标和感染情况。

影像学检查：超声检查了解胎儿大小、胎位、胎盘位置、羊水情况等。必要时进行心电图检查，评估孕妇心脏功能。

术前准备措施

1.签署手术知情同意书：向患者及家属详细说明手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症及风险等，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。

2.备皮：清洁腹部皮肤，范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。

3.留置导尿管：术前常规留置导尿管，保持尿液引流通畅，避免术中损伤膀胱。

4.建立静脉通路：选择合适的静脉，建立至少两条静脉通路，以保证术中液体和药物的输入。

5.预防性应用抗生素：在切开皮肤前0.5-1小时内静脉滴注第一代头孢菌素，如头孢唑林1-2g。若存在感染高危因素，如胎膜早破超过12小时、多次阴道检查等，可加用甲硝唑。

手术日

麻醉方式

根据患者情况选择合适的麻醉方式，一般首选硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉。对于存在麻醉禁忌证或情况紧急时，可选择全身麻醉。

手术操作

1.消毒铺巾：用碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌手术巾。

2.切开腹壁：取下腹部横切口或纵切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜进入腹腔。

3.探查腹腔：进入腹腔后，探查子宫位置、大小、有无粘连等情况。

4.切开子宫：在子宫下段作一横切口，长约10-12cm，逐层切开子宫肌层至羊膜囊。

5.娩出胎儿：破膜后，吸净羊水，以头位为例，用手托住胎儿头部，缓慢娩出胎儿，清理呼吸道后断脐。

6.娩出胎盘胎膜：胎儿娩出后，可等待胎盘自然剥离，也可轻轻牵拉脐带，协助胎盘胎膜娩出。娩出后检查胎盘胎膜是否完整。

7.缝合子宫：用可吸收线连续缝合子宫肌层两层，缝合时注意止血，避免漏缝。

8.关腹：检查腹腔内无出血、无异物后，逐层缝合腹壁各层。

术中监测及处理

1.生命体征监测：持续监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，及时发现并处理异常情况。

2.出血处理：术中密切观察子宫收缩情况和出血量，若子宫收缩乏力，可使用缩宫素、卡前列素氨丁三醇等宫缩剂加强宫缩。对于出血较多者，要及时查找原因，采取相应的止血措施，如缝合止血、宫腔填塞等。

3.胎儿处理：胎儿娩出后，立即清理呼吸道，评估新生儿的Apgar评分。对于Apgar评分低的新生儿，要及时进行复苏处理。

术后住院恢复

术后监测

1.生命体征监测：术后每30分钟至1小时监测一次生命体征，直至平稳。观察患者的体温、血压、心率、呼吸等变化，如有异常及时处理。

2.子宫收缩及阴道流血情况：观察子宫底高度、子宫收缩情况和阴道流血量，按压宫底促进子宫收缩