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Type1DiaesRegistrationand
ManagementProject
A.Basicinformationofurban
centers:
A1.Registrationcentername:GuangzhouFirstPeoples
Hospital
A2.RegistrationCenterNo.:
A3.Medicalinstitutionregistration:0□Secondaryhospital;1■
Tertiaryhospital
A4.Patientnumber:Databaseis
automaticallygenerated
A5.Hospitalizationrecordnumber:
D816038
A6.Outpatientnumber:0■None;1□PleasefillinA6.1;A6.1Outpatientnumber:
Donotenterthedatabase
A7.Numberofhospitalizationsin
thishospital:1times
A8.Patientsource:0□Others;1■Hospitalregistration.
B、医疗记录资料
一、人口学资料()
B1-B4必填项
B1：谦；
全称：xuweiqian；
B2：1■男；2□女；
B3出生日期：1983年09月06日；
B4常驻地址：广州省陆丰市；
B5籍贯（或出生地）：广州省陆丰市；
B6号码：
B7：1■；2□其他跳转B7.1；
B7.1其他民族名称
二、起病时资料
2.1诊断日期
D1诊断日期：2012-07-23；（年月为）
必填项
D2开始胰岛素治疗的日期：2012-07-23；（年月为必填项）
2.2起病时身体测量指标：
M1身高：168cm；
M2体重：46.0kg；
M3腰围：未测；
M4臀围：未测；
2.3起病时临床症状：
S1起病时是否有临床症状必填项：0□无跳转2.4；1■有跳转S2.1-S11.2
如果有症状，请填写：
症状持续天数
S2.1意识改变0■无；1□有S2.2□□□.□天；*□不确定
（嗜睡、昏睡、、谵妄、烦躁等）
S3.1症状0■无；1□有S3.2.□□□.□天；*□不确定
（发热、咳嗽、腹泻）
S4.1口干0□无；1■有S4.210天；*□不确定
B.Medicalrecords
1.Demographicmaterials
B1Name:XuWeiqian
;FullnameofthenamePinyin:
xuweiqian;
B2Gender:1■Male;2□Female;
B3Dateofbirth:September6,1983;
B4Residentialaddress:LufengCity,
GuangzhouProvince
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