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血培养阴性感染性心内膜炎的诊治进展

【摘要】血培养阴性感染性心内膜炎（ＢＣＮＥ）是一种临床诊治难度高、预后

较差的疾病，其病死率可达２８．７％，显著高于血培养阳性病例。本研究对Ｂ

ＣＮＥ的流行病学特征、主要致病微生物及相关治疗方案、鉴别诊断、病原体检

测技术进行综述。

【关键词】血培养阴性；感染性心内膜炎；宏基因组学二代测序技术

感染性心内膜炎（ｉｎｆｅｃｔｉｖｅｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ，ＩＥ）

是由细菌、真菌、寄生虫等各种病原体直接侵袭心脏内膜（心脏瓣膜或植入物）

引起的感染性疾病，其特征性病理改变为赘生物形成，可导致瓣膜破坏、栓塞事

件（如脑、脾、肾栓塞）及全身性感染症状（如发热、心脏杂音等）。ＩＥ的全

球年发病率约为（１．５～１１．６）／１０万人，但病死率高达２０％～３０％，

其中人工瓣膜ＩＥ可升至４０％［１］。国际心血管感染性疾病学会（Ｉｎｔｅ

ｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ

ＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＣｒｉｔｅｒｉａ，ＩＳＣＶＩＤ）

更新的２０２３年版ＤｕｋｅＩＳＣＶＩＤＩＥ诊断标准中提到，尽管血培

养仍是ＩＥ病原学诊断的金标准，但有相当一部分病例因血培养阴性被归类为血

培养阴性感染性心内膜炎（ｂｌｏｏｄｃｕｌｔｕｒｅｎｅｇａｔｉｖｅ

ｉｎｆｅｃｔｉｖｅｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ，ＢＣＮＥ）［２］。近年，

非培养诊断技术的问世和心脏手术的普及，使部分ＢＣＮＥ病例的病原体得以明

确，这使临床医师对ＢＣＮＥ有了更深入的理解。因此，本研究就ＢＣＮＥ的流

行病学、诊断、检测方式和治疗等最新进展进行综述。

一、ＢＣＮＥ的流行病学及分类

ＢＣＮＥ即符合ＩＥ临床诊断标准（如发热、心脏杂音、栓塞表现等），但

通过规范实验室检查（至少３组不同时间采集的血液进行需氧与厌氧培养，采血

量≥１０ｍＬ／瓶）仍未检测到病原体的ＩＥ，占所有ＩＥ病例的１０％～２

０％［３］。ＢＣＮＥ的流行病学特征呈现显著地域差异，如在法国南部、澳大

利亚等贝纳柯克斯体及巴尔通体高流行区，ＢＣＮＥ发病率可达４８％［４］，

而在非流行区则不足５％［５］。尽管诊疗技术不断进步，但是ＢＣＮＥ的总体

病死率明显高于血培养阳性ＩＥ（２８．７％比１８．３％，Ｐ＜０．０１）［６］。

心内膜炎患者出现血培养阴性最常见的原因主要包括以下３种：①在进行血

培养前已经抗感染治疗，尤其所用抗菌药物能覆盖责任病原体，在血培养前进行

抗感染治疗导致的ＢＣＮＥ患病率为３５％～７４％［３］；②苛养或不可培养

的病原体，如布鲁菌在常规培养条件下生长缓慢，巴尔通体、ＨＡＣＥＫ菌群及

真菌培养均需要特殊培养基，而贝纳柯克斯体、惠普尔养障体则不能通过传统培

养进行鉴定；③非感染的病因，如非细菌性血栓性心内膜炎（ｎｏｎｂａｃ

ｔｅｒｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ，ＮＢＴＥ），

常见于自身免疫病或恶性肿瘤患者。

二、ＢＣＮＥ常见的病原体及其临床特征和治疗

（一）巴尔通体

巴尔通体是ＢＣＮＥ的重要病因，约占ＢＣＮＥ病例的１２．４％～２

８．４％，其中，五日热巴尔通体和汉赛巴尔通体是主要病原体［７］。汉赛巴

尔通体感染常与猫接触史相关，而五日热巴尔通体感染则多见于免疫力低下人群。

巴尔通体心内膜炎的临床表现具有高度的非特异性，主要表现为长期发热

（８７．６％）、不适（８１．３％）和体质量减轻（５６．３％），约３０％～

５０％的患者会合并肝脾肿大［８］。值得注意的是，与其他ＩＥ不同，巴尔通

体ＩＥ较少表现为典型的外周栓塞症状［如奥斯勒结节（Ｏｓｌｅｒｎｏｄｅ）、

詹韦损害（Ｊａｎｅｗａｙｌｅｓｉｏｎ）］，但近年来有相关病例报道表明，

巴尔通体感染可能与脑卒中的发生存在相关性［９］。心脏受累方面，巴尔通体

所致ＩＥ主要累及自体瓣膜，其中主动脉瓣占６０％～８０％［７-８］，其次

为二尖瓣、肺动脉瓣，三尖瓣较少受累。然而，随着人工瓣膜的使用逐渐增多，

巴尔通体所致人工瓣膜ＩＥ的病例也逐渐增加，其病程进展较为迅猛，常因瓣膜

穿孔引发急性心力衰竭，病死率可达４０％［８］。

实验室检查方面，典型表现为ＥＳＲ增快（约７６％）、正细胞性贫血（约

６０％）和血小板减少（约３０％～５０％）［８］。并有研究表明巴尔通体与

感染相关肾小球肾炎（ｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｓｓｏｃｉａｔｅｄｇｌｏｍ

ｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ，ＩＧＮＥ）的发生具有相关性，可能与免