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师范大学本科公费定向师范生休学申请表

学号姓名性别民族

省市(县/区)

出生年月年月日家庭通讯地址

（街道/路/乡镇）（小区/村）号

所在学院、专业、年级学院专业年级

休学时间年月日至年月日

休

学

原

因

申请人签字：年月日联系电话：

本人承诺所提交的休学原因及相关材料真实、有效，且已征得父母同意。并知晓学

本校学籍相关规定：休学期满前应向学校申请入学，按时返校办理复学手续。如逾期未办

人理复学手续，自愿放弃学籍，同意学校按退学处理。

承

诺申请人签字：年月日

家

长

意

见

家长（监护人）签字：年月日联系电话：

学院意见：学生定向就业县（市/区）教育（体）局意见：

辅导员签字：

教务办主任签字：

负责人签字（公章）：

分管教学院长签字(公章）：

年月日年月日

学校招生办意见：学校教务处意见：

负责人签字（公章）：负责人签字（公章）：

年月日年月日

注意事项：

1、申请人在所属学院领取此表，学生本人如实填写，内容须具体。家长（监护人）本人签署意见。

2、需附个人申请书（由本人签字）。

3、因病的需附学校指定的二级甲等以上医院诊断及校医院证明；其他原因需附相关证明材料。

4、需附本人身份证复印件及家长（监护人）身份证复印件（由学院核实原件并盖章）。