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师范大学本科学生休学申请表
学号姓名性别民族
省市(县/区)
出生年月年月日家庭通讯地址
（街道/路/乡镇）（小区/村）号
所在学院、专业、年级学院专业年级
休学时间年月日至年月日
申
请
休
学
原
因
申请人签字：年月日联系电话：
本本人承诺所提交的休学原因及相关材料真实、有效，且已征得父母同意。并知晓学
人校学籍相关规定：休学期满前应向学校申请入学，按时返校办理复学手续。如逾期未办
承理复学手续，自愿放弃学籍，同意学校按退学处理。
诺
申请人签字：年月日
家
长
意
见
家长（监护人）签字：年月日联系电话：
学
院
意辅导员签字：教务办主任签字：
见
分管教学院长签字(学院公章）：年月日
教
务
处
意
见
负责人签字（教务处公章）：年月日
注意事项：
1、申请人在所属学院领取此表，学生本人如实填写，内容须具体。家长（监护人）本人签署意见。
2、需附个人申请书（由本人签名）。
3、因病的需附学校指定的二级甲等以上医院诊断及校医院证明；其他原因需附相关证明材料。
4、需附本人身份证复印件及家长（监护人）身份证复印件（由学院核实原件并盖章）。
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