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医学分析-口腔颌面外科-病例书写及入科培训资料

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.口腔颌面外科病例书写规范

2.病例记录内容

3.专科情况记录

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗计划

6.术后护理

7.病例书写注意事项

8.入科培训内容

01

口腔颌面外科病例书写规范

病例书写的基本原则

客观真实

病例书写应客观反映患者病情，真实记录诊疗过程，避免主观臆断。记录内容应与患者实际情况相符，确保数据准确无误。

规范统一

遵循统一的病例书写规范，使用规范的医学术语和格式。不同科室、不同医院之间应保持一致，便于信息交流和资源共享。

及时完整

病例记录应做到及时、完整，确保患者在院期间的诊疗信息得到全面记录。从入院到出院，各阶段病情变化、治疗措施、护理情况等均应详细记录。

病历书写格式要求

标题规范

病例标题应简洁明了，一般包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期和诊断名称，如‘张三，男，45岁，口腔颌面外科，2023年4月10日，下颌骨骨折’。

字体字号

病历书写应使用规范的宋体字，字号为小四号，行距为1.5倍行距。标题字体可适当放大，以区分不同内容层次。

排版布局

病历应按顺序排列，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院小结等部分。每部分之间应有明显的分隔线，确保内容清晰易读。

病历书写内容要点

病史采集

详细询问患者主诉、现病史，包括发病时间、症状、诱因、病程等。对既往史、家族史也应进行详细记录，以便全面了解患者病情。

体格检查

按照系统进行体格检查，包括生命体征、一般情况、专科检查等。对检查结果进行详细描述，包括阳性体征和阴性体征。

辅助检查

记录患者进行的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。对检查结果进行分析，并与临床诊断相结合，为治疗提供依据。

02

病例记录内容

一般情况

姓名年龄

记录患者姓名、性别、年龄等基本信息，确保信息准确无误。例如：患者张三，男，45岁。

职业住址

注明患者职业、住址等信息，有助于了解患者的生活环境和生活方式。例如：职业为工程师，住址为XX市XX区。

联系电话

记录患者联系电话，便于及时联系患者或家属。例如：联系电话为138xxxx5678。

主诉

主诉内容

详细记录患者就诊时的主要症状或体征，包括发病时间、持续时间、严重程度等。如：左侧下颌部肿胀、疼痛3天。’

诱发因素

说明导致症状或体征的诱因，如外伤、感染、疾病等。例如：患者3天前跌倒致左侧下颌部受伤。’

伴随症状

描述伴随主诉症状的其他相关症状，如发热、恶心、呕吐等。例如：伴有轻度发热，体温最高37.5℃。’

现病史

发病经过

详细描述患者发病的整个过程，包括发病时间、症状出现的时间、症状的演变等。例如：患者于1周前开始出现左侧面部疼痛，逐渐加重，伴有肿胀。’

治疗经过

记录患者既往的治疗过程，包括治疗时间、治疗方案、治疗效果等。例如：曾在外院就诊，给予消炎止痛药物治疗，症状有所缓解，但未完全消失。’

病情变化

描述患者病情的变化情况，包括症状的加重、减轻或恶化。例如：近3天来，疼痛加剧，肿胀明显，影响进食。’

03

专科情况记录

局部检查

外观观察

对病变部位进行外观观察，记录皮肤颜色、质地、是否有肿胀、瘀血、溃疡等。例如：患者左侧面部明显肿胀，皮肤张力较高，未见破溃。’

触诊检查

通过触诊评估病变部位的软硬度、温度、活动度等，如是否有包块、压痛等。例如：左侧颌下区可触及一包块，质地较硬，边界不清，轻度压痛。’

功能评估

评估患者口腔颌面部功能，如开口度、闭口度、咀嚼功能等。例如：患者开口度受限，约1.5cm，咀嚼食物时感到不适。’

全身检查

生命体征

测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，确保在正常范围内。例如：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。’

一般情况

观察患者的一般状态，如神志、精神、营养状况等。例如：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，无水肿。’

系统检查

对心脏、肺部、腹部、神经系统等进行系统检查，评估全身健康状况。例如：心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清晰，腹部无压痛，神经系统无异常体征。’

辅助检查

影像学检查

进行X光、CT、MRI等影像学检查，以观察病变部位的结构变化。例如：X光片显示左侧下颌骨骨折，CT扫描显示骨折线清晰可见。’

实验室检查

包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等，以评估患者全身状况和疾病相关指标。例如：血常规显示白细胞计数正常，肝肾功能均在正常范围内。’

病原学检查

针对感染性疾病，进行病原学检查，如细菌培养、病毒检测等。例如：咽拭子培养结果为金黄色葡萄球菌感染。’

04

诊断与鉴别诊断

诊断依据

病史特点

结合患者主诉、现病史，分析病史中的特点，如发病时间、症状