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病历书写规范答案及试题
一、单选题
1.病历书写中，患者主诉的记录通常不超过（）个字（1分）
A.50B.100C.150D.200
【答案】B
【解析】主诉应简明扼要，通常不超过100字。
2.病历中首次病程记录的书写时间应在患者入院后（）小时内完成（1分）
A.6B.12C.24D.48
【答案】C
【解析】首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。
3.在记录病情变化时，应客观、真实地反映患者情况，以下哪项记录不符合要求？（）（2分）
A.患者自述头痛加重B.体温38℃C.心率100次/分D.血压下降至80/50mmHg
【答案】A
【解析】主诉应简明，客观记录应使用具体数据。
4.病历中关于患者诊疗过程的记录，以下哪项不属于病程记录的内容？（）（2分）
A.体格检查结果B.医嘱执行情况C.与患者家属的沟通记录D.出院小结
【答案】D
【解析】出院小结属于出院记录的内容。
5.病历书写中，对于特殊检查或操作的记录，应详细描述操作过程、结果及患者反应，以下哪项描述不符合要求？（）（2分）
A.操作时间、地点B.操作者及助手姓名C.患者配合情况D.患者对操作的自我感受
【答案】B
【解析】患者姓名隐私，不应记录。
6.病历中，对患者病情的描述应使用规范的医学术语，以下哪项描述不规范？（）（2分）
A.患者神志清楚B.患者意识模糊C.患者烦躁不安D.患者有胡言乱语现象
【答案】D
【解析】应使用“语无伦次”等规范术语。
7.病历书写中，对于患者过敏史的记录，应详细列出过敏药物、反应及时间，以下哪项记录不完整？（）（2分）
A.青霉素过敏，皮疹B.头孢过敏，荨麻疹C.过敏时间不详D.过敏反应程度
【答案】C
【解析】过敏时间应详细记录。
8.病历中，医嘱的书写应清晰、准确，以下哪项医嘱书写不规范？（）（2分）
A.抗生素静脉点滴B.患者卧床休息C.每日监测血压D.患者饮食指导
【答案】A
【解析】应写明具体药物名称及剂量。
9.病历书写中，对于患者生命体征的记录，以下哪项记录不准确？（）（2分）
A.体温36.5℃B.心率70次/分C.呼吸20次/分D.血压160/100mmHg
【答案】D
【解析】正常血压应为140/90mmHg以下。
10.病历中，对于患者出院的记录，以下哪项内容不属于出院小结？（）（2分）
A.出院诊断B.治疗经过C.出院医嘱D.患者家庭住址
【答案】D
【解析】患者家庭住址属于隐私信息。
二、多选题（每题4分，共20分）
1.病历书写中，以下哪些内容属于客观记录？（）
A.患者主诉B.体格检查结果C.患者自述症状D.实验室检查报告
【答案】B、D
【解析】客观记录应使用具体数据和事实。
2.病历中，对于患者病情变化的记录，应包括哪些内容？（）
A.时间B.具体变化C.处理措施D.患者反应
【答案】A、B、C、D
【解析】应全面记录病情变化及处理。
3.病历书写中，以下哪些属于医疗文书？（）
A.病程记录B.出院小结C.医嘱单D.护理记录
【答案】A、B、C、D
【解析】均属于医疗文书。
4.病历中，对于患者过敏史的记录，应包括哪些内容？（）
A.过敏药物B.过敏反应C.过敏时间D.处理措施
【答案】A、B、C、D
【解析】应全面记录过敏史。
5.病历书写中，以下哪些内容应使用规范的医学术语？（）
A.患者神志状态B.体格检查结果C.病情变化D.医嘱
【答案】A、B、C、D
【解析】均应使用规范医学术语。
三、填空题
1.病历书写应遵循______、______、______的原则。
【答案】客观、真实、及时（4分）
2.病历中，对于患者生命体征的记录，应包括______、______、______和______。
【答案】体温、心率、呼吸、血压（4分）
3.病历书写中，对于患者过敏史的记录，应详细列出______、______和______。
【答案】过敏药物、过敏反应、过敏时间（4分）
四、判断题
1.病历书写中，患者主诉应简明扼要，通常不超过200字。（）（2分）
【答案】（×）
【解析】主诉应简明扼要，通常不超过100字。
2.病历中，对于患者病情变化的记录，应详细描述患者自我感受。（）（2分）
【答案】（×）
【解析】应客观记录，避免主观感受。
3.病历书写中，患者姓名及家庭住址应详细记录。（）（2分）
【答案】（×）
【解析】隐私信息应隐去。
4.病历中，对于特殊检查或操作的记录，应详细描述操作过程及结果。（）（2分）
【答案】（√）
【解析】应详细记录。
5.病历书写中，医嘱应清晰、准确，并注明执行时间。（）（2分）
【答案】（√）
【解析】应注明执行时间。
五、简答题
1.简述病历书写的基本原则。（5分）
【答案】
病历书写应遵循客观、真实、及时、准确、完整的原则。客观记录应使用具体数据和
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