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鼻咽癌临床路径

一、适用对象

第一诊断为鼻咽癌（ICD-10：C11.9），行根治性放射治疗或同步放化疗。

二、诊断依据

根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》《鼻咽癌诊疗规范（2022年版）》等。

1.临床表现

鼻部症状：早期可出现回吸涕中带血或擤鼻涕中带血，时有时无，多不引起患者重视。瘤体增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。

耳部症状：肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭塞感及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。

颈部淋巴结肿大：常为患者最早发现的症状。颈部淋巴结转移常为同侧，质硬，活动度差，无压痛，逐渐增大并固定，后期可出现双侧颈部淋巴结转移。

脑神经症状：肿瘤经破裂孔向颅内蔓延，常先侵犯第Ⅴ、Ⅵ脑神经，继而累及第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ脑神经而发生头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；瘤体可直接侵犯或由转移淋巴结压迫，导致第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损，出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。

远处转移：晚期鼻咽癌可出现肺、肝、骨等远处转移，出现相应症状。

2.影像学检查

鼻咽部及颈部CT或MRI：可以清晰显示鼻咽部肿瘤的大小、位置、范围以及颈部淋巴结转移情况，对判断肿瘤分期有重要价值。

PET-CT：有助于发现全身其他部位的转移病灶，对于准确分期和制定治疗方案有重要指导意义。

3.病理检查

鼻咽部肿物活检是确诊鼻咽癌的金标准。可通过间接鼻咽镜、电子鼻咽镜或纤维鼻咽镜下取组织进行病理检查，明确肿瘤的病理类型，常见为非角化性癌。

三、治疗方案的选择

根据患者的临床分期、身体状况等因素综合考虑，选择合适的治疗方案。

1.Ⅰ-Ⅱ期鼻咽癌

单纯根治性放射治疗：对于早期鼻咽癌，放射治疗是主要的治疗手段。采用高能射线（如直线加速器产生的X线）对鼻咽部及颈部淋巴结进行照射，可有效杀灭肿瘤细胞。

同步放化疗：对于部分具有高危因素（如肿瘤较大、颈部淋巴结转移等）的患者，可在放射治疗的同时联合化疗，以提高治疗效果。常用的化疗方案有顺铂单药方案等。

2.Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌

同步放化疗：是局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案。化疗药物可以增强肿瘤细胞对放射线的敏感性，提高放疗的疗效。常用的同步化疗方案为顺铂周疗或3周疗。

诱导化疗+同步放化疗：对于部分肿瘤负荷较大的患者，可先进行诱导化疗，常用的诱导化疗方案有TP（多西他赛+顺铂）、GP（吉西他滨+顺铂）等，待肿瘤缩小后再进行同步放化疗。

辅助化疗：同步放化疗结束后，可根据患者的情况进行辅助化疗，以降低远处转移的风险。

四、标准住院日

根据治疗方案的不同，住院日一般为42-63天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：C11.9鼻咽癌疾病编码。

2.患者年龄在18-70岁，身体状况能够耐受放疗和化疗。

3.无严重的心肺肝肾等重要脏器功能障碍。

4.无远处转移（ⅣB期患者经多学科评估后可酌情进入路径）。

5.患者或其家属签署相关知情同意书。

六、住院期间的检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血；肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肿瘤标志物（如EB病毒相关抗体、癌胚抗原等）。

影像学检查：鼻咽部及颈部CT或MRI；胸部CT；腹部超声；全身骨显像或PET-CT（根据患者情况选择）。

内镜检查：电子鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，并行肿物活检。

2.根据患者情况可选择的检查项目

心脏超声心动图，了解心脏功能。

肺功能检查，评估患者的呼吸功能。

基因检测，对于有条件的患者，可进行相关基因检测，以指导后续治疗。

七、治疗方案与药物选择

1.放射治疗

靶区定义：根据鼻咽部及颈部的影像学检查结果，结合肿瘤的侵犯范围，确定放疗的靶区。包括鼻咽原发灶、颈部转移淋巴结及高危亚临床区域。

放疗技术：采用调强放射治疗（IMRT）技术，可使高剂量区的分布与肿瘤靶区的形状一致，提高肿瘤的照射剂量，同时减少周围正常组织的受量。

放疗剂量：鼻咽原发灶的根治性放疗剂量一般为66-70Gy，分33-35次完成；颈部淋巴结转移灶的放疗剂量根据具体情况而定，一般为60-70Gy；颈部高危亚临床区域的预防照射剂量为50-56Gy。

2.化疗

同步化疗

顺铂单药方案：顺铂40mg/m2，静脉滴注，每周1次，共6-7次；或顺铂100mg/m2，静脉滴注，每3周1次，共2-3次。

诱导化疗

TP方案：多西他赛75mg/m2，静脉滴注，第1天；顺铂75mg/m2，静脉滴注，第1天；每3周重复，共2-3周期