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医生交班记录标准模板及填写指南

引言

在医疗工作的繁忙日常中，交班记录扮演着承上启下、确保医疗服务连续性与患者安全的关键角色。一份高质量的交班记录，能够准确、高效地传递患者信息，使接班医师迅速把握患者病情重点，从而制定并执行恰当的诊疗方案。本文旨在提供一份专业、严谨且实用的医生交班记录标准模板及填写指南，帮助临床医师规范交班行为，提升医疗质量。

一、交班记录的核心要素与标准模板

交班记录并非简单的工作流水账，而是对特定时间段内患者病情、诊疗措施及待办事项的系统性总结与传递。其核心在于“清晰、准确、简洁、重点突出”。

（一）交班记录基本模板结构

1.基本信息

*日期与时间：精确到分钟，例如：YYYY年MM月DD日HH:MM

*交班科室：明确具体科室

*交班人：姓名、职称

*接班人：姓名、职称

*交班地点（可选，如医生办公室、病房床头）

2.总体情况概述

*本科室在交班时段内患者总数、新入院、出院、转入、转出人数。

*危重患者数量及简要提示（如：今日科室共XX位患者，其中危重X人，主要为XX系统疾病）。

*本科室在交班时段内发生的重大医疗事件（如有，简述）。

3.重点患者交班（核心部分）

针对以下类型患者进行重点、详细交班：

*新入院患者，尤其是急危重症患者。

*危重患者（如ICU转入/转出、使用呼吸机、血流动力学不稳定等）。

*病情发生显著变化的患者。

*当日或次日手术患者，尤其是重大手术或高风险手术患者。

*特殊检查、特殊治疗后患者。

*有潜在医疗风险或需多学科协作管理的患者。

*其他需要特别关注的患者（如特殊心理状态、有纠纷倾向等）。

针对每位重点患者，应包含以下内容：

*床号、姓名、性别、年龄、主要诊断

*病情摘要与交班内容：

*当前主要临床表现：生命体征（重点关注异常值及其趋势）、主诉、重要阳性体征。

*重要检查结果：简述关键的实验室检查、影像学检查等结果，特别是异常结果及其临床意义。

*已执行的主要诊疗措施及效果：包括用药（尤其是特殊药物、高风险药物）、操作、治疗方案调整及其初步反应。

*目前存在的主要问题/风险点：如疼痛控制不佳、感染风险、出血倾向、器官功能障碍、心理问题等。

*下一步诊疗计划与建议：清晰列出建议的检查、治疗、观察重点、需请示上级医师的事项等。

*特殊交班事项：如家属沟通情况、知情同意情况、特殊饮食、活动限制等。

*接班医师关注点/计划(可由接班人填写或口头沟通后记录)

4.其他患者简要情况

对于非重点患者，可进行概括性描述，如“病情平稳，生命体征正常，继续目前治疗”。如有特殊小变化或需常规关注事项，可简要提及。

5.待办事项与需协调沟通事宜

*需向上级医师汇报的事项。

*需与其他科室（如检验、放射、药剂、会诊科室）协调的工作。

*需执行的长期医嘱或临时医嘱中的关键部分。

*科室内部管理相关事宜。

6.交班小结与沟通

*简要总结交班的核心内容和需要共同关注的整体情况。

*确认接班人已理解交班内容，双方进行必要的口头补充与提问。

7.交班人签名：___________接班人签名：___________

二、交班记录填写指南与注意事项

（一）填写基本原则

1.准确性：所有信息必须真实、准确，避免主观臆断和模糊不清的描述。数据（如生命体征、检验结果）务必核对无误。

2.完整性：核心要素齐全，重点患者信息无遗漏。

3.及时性：应在交班前完成记录，确保信息的时效性。

4.客观性：基于事实，如实反映病情和诊疗过程，避免加入个人情绪或未经证实的猜测。

5.逻辑性：叙述应条理清晰，按病情发展或重要性排序，便于理解。

6.保密性：严格遵守医疗保密原则，不得泄露患者隐私信息。

（二）具体填写要点

1.突出重点，详略得当：将有限的篇幅用于最关键、最需要关注的患者和信息上。对于病情稳定的普通患者，无需过多着墨。

2.语言精炼，用词规范：使用医学术语，避免口语化、生活化的表达。字迹清晰（手写时），语句通顺，无错别字。

3.病情描述动态化：不仅要记录当前状态，更要关注病情变化趋势和治疗反应，例如“血压较前下降XXmmHg，已予XX处理，目前维持在XX水平”。

4.风险意识：明确指出潜在的医疗风险和需要警惕的并发症，为接班医师提供预警。

5.计划性与建议性：交班不应仅是信息的传递，更应包含对后续诊疗的思考和建议，体现医师的专业判断。

7.规范性用语：避免使用“一般情况可”、“病情还行”等模糊词汇，应具体描述。例如，将“血压正常”改为“血压120/80mmHg，平稳”。

8.核对与确认