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医学内科病例分析实训题目

一、引言

病例分析是医学教育中连接理论知识与临床实践的重要桥梁，旨在培养医学生及年轻医师的临床思维能力、信息整合能力和决策能力。本次实训题目选取临床常见的老年男性胸痛、呼吸困难病例，通过逐步深入的分析，引导学员掌握内科疾病的诊断思路、鉴别诊断要点及初步处理原则。

二、病例资料

患者基本情况：老年男性，因“发作性胸痛3天，加重伴呼吸困难1天”入院。

主诉：发作性胸痛3天，加重伴呼吸困难1天。

现病史：患者3天前无明显诱因于活动后出现胸骨后闷痛，范围约手掌大小，呈压迫感，无放射痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1天前上述胸痛症状加重，发作频率增加，休息时亦有发作，持续时间延长至10-15分钟，伴有出汗、乏力，同时出现呼吸困难，呈劳力性，夜间可平卧，无咳嗽、咳痰，无发热、咯血，无恶心、呕吐。自行服用“速效救心丸”后症状稍有缓解。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查心电图示“窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，T波倒置”，肌钙蛋白I0.5ng/mL（参考值0.04ng/mL），急诊以“急性冠脉综合征？”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：高血压病史10余年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可（具体不详）。2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍”，血糖控制欠佳（具体不详）。否认慢性支气管炎、哮喘等病史。

个人史：吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年。少量饮酒史。

家族史：父亲有“心脏病”史（具体不详），母亲患有“糖尿病”。

体格检查：T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，急性病容，端坐呼吸。口唇轻度发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率98次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：

*心电图（急诊）：窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。

*心肌酶谱（急诊）：肌钙蛋白I0.5ng/mL（升高），CK-MB25U/L（轻度升高），肌红蛋白120ng/mL（升高）。

*血常规：WBC8.5×10?/L，N70%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。

*随机血糖：11.2mmol/L。

*肾功能、电解质：暂未回报。

三、思考题

1.初步诊断及诊断依据是什么？

2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？请列出至少3种，并简述鉴别要点。

3.为明确诊断，还需要完善哪些进一步检查？

4.该患者目前的治疗原则是什么？包括一般治疗、药物治疗及可能的有创治疗。

5.结合该病例，谈谈老年患者胸痛的临床特点及诊疗注意事项。

四、病例分析要点提示

（此部分在实际实训中可根据学员讨论情况逐步引导或在讨论后总结）

1.诊断思路构建：

*首先考虑危及生命的疾病：急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。

*结合患者年龄、性别、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史）、症状特点（胸痛、呼吸困难）、体征（肺部啰音）及初步检查（心电图ST-T改变、肌钙蛋白升高），哪个诊断的可能性最大？

*“急性冠脉综合征”是重点考虑方向，其包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。该患者心电图无ST段抬高，但有ST段压低和T波倒置，肌钙蛋白升高，应考虑何种类型？

2.鉴别诊断的拓展：

*急性左心衰竭：患者有呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿性啰音，需考虑。但心衰常为诱因或并发症，需明确其基础病因。

*肺部感染：患者无发热、咳嗽咳痰，血常规白细胞不高，可能性相对较小，但需结合胸片/CT排除。

*肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难，但患者有无下肢静脉血栓高危因素？D-二聚体水平如何？（需进一步检查）

*主动脉夹层：胸痛特点？血压差异？（需警惕，但该患者血压及杂音不支持，可进一步检查排除）

3.进一步检查的选择：

*心血管方面：心肌酶谱动态监测、心电图动态变化、心脏超声、冠脉造影（金标准）。

*呼吸方面：胸部X线片或CT、动脉血气分析、D-二聚体。

*其他：血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、凝血功能等。

4.治疗原则的制定：

*一般治疗：卧床休息、吸氧、心电监护、镇痛、通便。

*药物治疗：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素）、调脂稳定斑块（他汀类）、改善心肌供血（硝酸酯类）、控制血压、血糖等。

*有创治疗：若明