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乳腺肿瘤标志物检查

乳腺肿瘤标志物检查体检表格

姓名：__________________年龄：______性别：______

联系方式：_________________________

重要提示：请在以下信息栏目内填写准确的个人信息，确保检查结果的准确性。请如实填写现有情况并尽可能详细。您的个人信息将被妥善保密。

一、基本信息

1.既往疾病史：

□无

□乳腺相关疾病（请说明）：_______________________________

□其他（请说明）：_________________________________________

2.家族疾病史：

□无

□乳腺相关疾病（请说明）：_______________________________

□其他（请说明）：_________________________________________

3.症状描述：

□无明显症状

□乳房肿块（请说明）：____________________________________

□乳头溢液（请说明）：____________________________________

□乳房疼痛（请说明）：____________________________________

□其他（请说明）：_________________________________________

二、乳腺肿瘤标志物检查

请提供此前所做的与乳腺相关的检查资料（如X光、超声波、MRI等）。

1.乳腺肿瘤标志物检查指标：

指标名称正常范围检测值

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CA15-3:30U/mL___________

CA27.29:38U/mL___________

CEA:2.5ng/mL___________

BRCA1/BRCA2:无异常突变___________

HER2/neu:0-1+___________

2+___________

3+___________

2.乳腺肿瘤标志物相关说明：

CA15-3：乳腺癌标志物，常用于监测乳腺癌的治疗效果和复发风险。

CA27.29：乳腺癌标志物，常用于监测乳腺癌的治疗效果和复发风险。

CEA：许多恶性肿瘤（包括乳腺癌）都会导致CEA的水平升高。

BRCA1/BRCA2：突变这两个基因的个体乳腺癌风险较高。

HER2/neu：HER2/neu基因的突变与乳腺肿瘤的发生相关。

三、其他说明：

请将您此前完成的乳腺相关检查资料带到检查现场，以便医生进行综合评估。

如遇有不适或疑问，请及时咨询医生。

请确保填表信息真实准确，感谢您的配合！

日期：__________

签字：__________

注意事项：

1.请至少提前2小时空腹，不可饮食、吸烟、饮酒或者喝咖啡。

2.若女性月经期间，建议避免进行乳腺肿瘤标志物检查。

3.请勿在乳房受伤或者处于疼痛状态时进行乳腺肿瘤标志物检查。

4.如果有任何疑问，请联系医生进行解答。