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康复医学病例管理系统运行规定

一、总则

康复医学病例管理系统是用于规范康复医学病例信息管理、提高工作效率、保障数据安全的重要工具。本规定旨在明确系统运行的基本要求、操作流程、数据管理及应急处理等内容，确保系统稳定、高效运行。

（一）适用范围

1.本规定适用于所有使用康复医学病例管理系统的医疗机构、科室及相关工作人员。

2.系统覆盖病例录入、查询、统计、报告生成等核心功能，涉及康复评定、治疗计划、效果评估等全流程管理。

（二）管理原则

1.统一管理：系统由指定管理部门统一维护，确保数据标准化。

2.安全保密：严格遵循数据安全要求，防止信息泄露。

3.实时更新：病例信息需及时录入，确保数据时效性。

二、系统运行操作规范

（一）系统登录与权限管理

1.登录要求：工作人员需使用个人账号登录系统，密码需定期更换（建议每月一次）。

2.权限分配：

(1)系统管理员负责整体维护与权限设置。

(2)临床医师可录入、修改病例信息。

(3)护士及康复治疗师仅可查看及录入治疗记录。

（二）病例录入流程

1.基本信息录入：按以下顺序填写

(1)患者基本信息（姓名、年龄、性别等）。

(2)主诉及诊断结果。

(3)康复评定量表评分（如FIM、ROM等）。

2.治疗计划录入：

(1)制定阶段性康复目标。

(2)记录每日治疗项目（如物理治疗、作业治疗等）。

3.效果评估录入：

(1)定期记录评定结果（如肌力变化、疼痛评分等）。

(2)生成康复进展报告。

（三）数据查询与导出

1.查询方式：支持按患者姓名、病历号、诊断类型等条件检索。

2.数据导出：仅限管理员或临床医师操作，导出格式为Excel或PDF，需记录导出时间及用途。

三、数据管理与安全

（一）数据备份与恢复

1.备份频率：系统自动每日备份，每周进行完整备份。

2.恢复流程：如遇数据丢失，需通过备份文件恢复，并记录操作日志。

（二）信息安全措施

1.访问控制：禁止使用公共账号登录，离职人员权限需立即撤销。

2.病毒防护：定期更新系统杀毒软件，禁止安装非授权应用。

四、应急处理

（一）系统故障处理

1.常见问题：如登录失败、数据无法保存，应重启系统或联系管理员。

2.紧急情况：若系统长时间无法恢复，需切换至备用系统或手工记录数据。

（二）数据错误处理

1.发现错误：操作人员需立即停止录入，并标记错误信息。

2.修正流程：由原录入人或在管理员指导下修正，并记录修正详情。

五、附则

1.本规定由康复医学管理部门负责解释，每年修订一次。

2.工作人员需参加系统操作培训，考核合格后方可独立使用。

一、总则

康复医学病例管理系统是用于规范康复医学病例信息管理、提高工作效率、保障数据安全的重要工具。本规定旨在明确系统运行的基本要求、操作流程、数据管理及应急处理等内容，确保系统稳定、高效运行。

（一）适用范围

1.本规定适用于所有使用康复医学病例管理系统的医疗机构、科室及相关工作人员。

2.系统覆盖病例录入、查询、统计、报告生成等核心功能，涉及康复评定、治疗计划、效果评估等全流程管理。

（二）管理原则

1.统一管理：系统由指定管理部门统一维护，确保数据标准化。

2.安全保密：严格遵循数据安全要求，防止信息泄露。

3.实时更新：病例信息需及时录入，确保数据时效性。

二、系统运行操作规范

（一）系统登录与权限管理

1.登录要求：工作人员需使用个人账号登录系统，密码需定期更换（建议每月一次），并遵守密码复杂度要求（如包含字母、数字组合）。

2.权限分配：

(1)系统管理员负责整体维护与权限设置，包括新增用户、调整权限等级等。

(2)临床医师可录入、修改病例信息，包括诊断结果、治疗计划及评定数据。

(3)护士及康复治疗师仅可查看及录入治疗记录、护理观察等补充信息。

(4)统计分析人员可生成汇总报告，但无权修改原始数据。

（二）病例录入流程

1.基本信息录入：按以下顺序填写，确保信息完整准确

(1)患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

(2)主诉及初步诊断：详细记录患者就诊时的主要症状及初步判断。

(3)康复评定量表评分：录入标准化评定结果（如FIM、ROM、疼痛评分量表等），需注明评定日期及执行人员。

2.治疗计划录入：

(1)制定阶段性康复目标：明确短期及长期康复目标，例如提高关节活动度、增强肌力等。

(2)记录每日治疗项目：详细记录物理治疗（如运动疗法、电疗）、作业治疗（如日常生活活动训练）、言语治疗等项目内容、时长及强度。

3.效果评估录入：

(1)定期记录评定结果：包括肌力变化、疼痛评分改善情况、功能独立性测量（FIM）等量化指标。

(2)生成康复进展报告：系统可自动生成可视化图表（如折线图、柱状图）