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脑卒中麻醉管理与护理关键技术

脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统急症，其治疗与管理一直是临床医学的重点与难点。在脑卒中患者的救治过程中，尤其是需要手术干预时，麻醉管理与围术期护理的质量直接关系到患者的神经功能预后及整体康复。本文将从麻醉管理的核心策略与护理实践的关键技术两个维度，探讨如何为脑卒中患者提供安全、精准、个体化的医疗服务。

一、脑卒中患者的麻醉管理关键技术

脑卒中患者的麻醉管理，绝非简单的镇静与镇痛，而是需要麻醉医师对患者的神经功能状态、全身器官功能以及脑卒中的病理生理过程有深刻理解，并在此基础上进行精细化调控。

（一）术前评估与准备：精准把握风险

全面且重点突出的术前评估是安全麻醉的基石。对于脑卒中患者，首要任务是明确脑卒中的类型（缺血性或出血性）、发病时间、病灶部位与大小，以及是否已进行溶栓或取栓治疗。神经功能缺损的程度（如GCS评分、肌力分级）需详细记录，这不仅是评估病情的依据，也是术后神经功能恢复的基准。

除神经系统评估外，全身状况的评估同样至关重要。需关注患者的心肺功能储备、电解质紊乱（尤其是高血糖与低钠血症在缺血性脑卒中患者中常见）、酸碱平衡状态、凝血功能（特别是对于近期服用抗凝或抗血小板药物的患者）以及既往基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）的控制情况。药物过敏史、近期用药史，特别是降压药、降糖药、精神类药物的使用情况，均需详细询问。

基于评估结果，制定个体化麻醉方案。对于缺血性脑卒中拟行血管内治疗或开颅手术的患者，术前需与神经内、外科医师充分沟通，明确手术时机与目标，评估麻醉对脑血流、脑代谢及颅内压的潜在影响。对于出血性脑卒中患者，需重点关注颅内压增高的程度及脑疝风险，术前准备好降颅压措施。

（二）麻醉诱导与维持：追求平稳过渡与精细调控

麻醉诱导的目标是在保证患者安全的前提下，实现平稳的意识消失与气道控制，避免血流动力学剧烈波动及颅内压骤升。药物选择应兼顾对脑血流（CBF）、脑代谢率（CMRO2）及颅内压（ICP）的影响。对于颅内高压风险较高的患者，可在诱导前适当应用脱水药物。诱导药物的剂量需根据患者的循环功能状态进行调整，避免“一刀切”。

麻醉维持的核心在于维持适宜的脑灌注压（CPP=MAP-ICP），避免脑缺血或过度灌注。对于缺血性脑卒中患者，在脑血流自动调节机制受损的区域，脑血流对血压的依赖性增加，因此维持相对稳定的平均动脉压，以保证缺血半暗带的灌注显得尤为重要，但具体目标需个体化设定。对于出血性脑卒中患者，则需在控制颅内压的同时，避免血压过高导致再出血风险增加，同时也要防止血压过低影响正常脑区灌注。

麻醉维持方式的选择（静脉、吸入或静吸复合）需综合考虑患者情况。吸入麻醉药如七氟烷、异氟烷在一定浓度范围内对脑血管有扩张作用，需谨慎使用，尤其是在颅内高压患者中。静脉麻醉药如丙泊酚具有降低CMRO2、一定的脑保护作用，但其对循环的抑制作用也需警惕。阿片类镇痛药的应用可减少其他麻醉药物用量，有助于循环稳定，但需注意呼吸抑制及恶心呕吐等副作用。肌松药的选择则需考虑患者肝肾功能及手术需求。

（三）术中管理要点：多系统协调与保护

术中管理是麻醉的核心阶段，需要对循环、呼吸、内环境、体温等进行全方位、精细化调控。

循环管理是重中之重。建议采用有创动脉压监测，以便实时、准确地反映血压变化并指导治疗。根据脑卒中类型、手术方式及患者基础情况设定合理的血压控制目标。液体管理方面，应在维持有效循环血容量的前提下，避免容量过负荷加重脑水肿或心功能不全。晶体液通常作为基础补液，胶体液在特定情况下可考虑使用，但需权衡其潜在风险。血管活性药物的使用应及时、精准，以维持目标血压。

呼吸管理的目标是维持适当的氧合与通气。过度通气虽可通过降低PaCO2短暂降低颅内压，但也可能减少脑血流，尤其是在脑血流自动调节机制受损时，需谨慎使用，避免造成脑组织进一步缺血缺氧。维持正常或略高的氧分压，避免低氧血症。潮气量、呼吸频率、PEEP的设置需个体化，兼顾肺保护与脑保护。

内环境的稳定同样重要。需密切监测电解质（钠、钾、钙、镁）、血糖、血气及乳酸水平，并及时纠正异常。对于缺血性脑卒中患者，适度控制高血糖是有益的，但需避免低血糖。体温管理不容忽视，术中应积极预防低体温，对于高热患者需采取有效降温措施，因为体温升高会加重脑缺血损伤。

（四）麻醉苏醒与拔管：警惕二次损伤

脑卒中患者的麻醉苏醒期管理充满挑战，力求平稳，避免呛咳、躁动、血压剧烈波动及缺氧，这些因素均可能导致颅内压升高或脑血流改变，加重神经功能损伤。

苏醒时机的把握需综合考虑手术情况、患者的神经功能状态及全身状况。对于神经功能评估不明确、病情不稳定或预计术后需呼吸支持的患者，应保留气管插管，转至ICU进一步治疗。若条件允许行早期拔管，则需在充分镇痛、肌松残余作用