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术前准备PDCA管理遵义医科大学第五附属（珠海）医院

为了做好手术流程管理工作，我科以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，切实维护好患者利益，确保医疗质量和安全。

规范手术分级管理01完善术前讨论制度02完善术前查房记录、术前风险评估03手术知情同意管理、手术标识管理04手术安全核查制度05术前、术后访视制度麻醉06监测目标：

现况调查：2015年11月份，我科完成各类手术62例，不符合手术流程的有41例。其中：术前讨论不规范18例，术前谈话未按要求完成的10例，手术安全核查不规范的8例，手术风险评估未及时完成的5例。

手术流程不规范原因01术前讨论不规范02术前谈话未及时完成03手术风险评估未及时完成04手术安全核查不规范05手术部位标识不规范06手术通知单不规范07麻醉术前访视未在术前一天进行08

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计划（Plan）认真贯彻执行《手术管理培训资料》，以二甲评审细则及标准，提高外科医务人员的手术效率，宣传规范手术，强化制度建设，加强日常监督，努力提高医务人员手术流程规范性的执行率，促进医务人员对手术流程管理的掌握。按对策实施效果的评估：基本达到三甲评审制定的标准及科室制定的目标。

实施（Do）手术流程规范管理培训形成常态，定期或不定期组织手术流程管理知识学习，需要进一步加强手术流程管理的培训，应该掌握使用的原则。手术流程规范管理的学习，人人过关，并进行相关知识考核。01我科外科手术住院患者手术标准流程在平稳的改善。严格按照二甲评审要求自查，提高手术效率，规范手术流程，每次检查进行分析总结及改进。规范手术流程成为奖惩重要指标。02

加强实习生带教，规范手术操作、分级管理及术前准备工作。经常组织手术流程现场检查，现场提问考核，形成常态。根据质控科检查反馈信息：1）提高手术效率；2）继续规范手术流程的标准管理；3）制定巩固的措施及今后的打算，严格执行手术规范管理，相关制度定期督查，加强监管。010203

检查（Check）术前准备不完善，术前讨论不规范；术前讨论未按规定完成，术前谈话要求术前一天完成，即手术知情同意书要在手术医嘱下达之前签署，且术前谈话一定要由主刀和患者及家属谈话，不能由学生代替；

手术安全核查形同虚设，有的医师对手术安全核查程序要求是不了解的；术前输血知情同意书未按规定执行。手术管理培训按计划进行，覆盖率已达100%，但医务人员对手术规范管理知识的掌握参差不齐，仍不完全熟悉。手术风险评估未真正去评估，流于形式，甚至手术风险评估还未完成；

10月份和11月份手术流程不规范病例数对比

主要存在的问题：1、少部分医务人员对手术流程管理主观