诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表.doc

诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表

诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表

PAGE/NUMPAGES

诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表

诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表

编号□□□□

一、基本情况：

1、单位名称：

2、单位电话：

3、单位地址：

4、患者姓名：被访家长/家属姓名

5、性别：a.男b.女□

6、年龄（岁）：□□

7、部门/班级/班组：

8、入读方式：a.走读b.寄宿c.日托d.夜托e.全托□

9、现住址：

10、联系电话：

二、发病及就诊情况：

1、首发症状：

发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）

2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）

3、就诊医院：

4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）：

b.自行用药（药物名称及剂量）：

c.未治疗

三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）

症状及体征

首发症状(描述):

1、发热 ⑴有 ⑵无□

体温(最高)℃

体温(入院时)℃

2、恶心⑴有⑵无□

3、呕吐⑴有，次/天⑵无□

4、腹泻⑴有，次/天⑵无□

5、腹胀⑴有⑵无□

6、腹痛⑴有⑵无□

7、乏力⑴有 ⑵无 □

8、寒战⑴有 ⑵无 □

9、咳嗽⑴有 ⑵无 □

10、流涕⑴有 ⑵无 □

11、鼻塞⑴有 ⑵无 □

12、咽痛⑴有 ⑵无 □

13、口干⑴有 ⑵无 □

14、其他症状

四、临床及实验室检验结果：

样品名称及

检验项目

检查时间

月日时

检验结果

血常规1

WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）

血常规2

WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）

大便常规

ELISA检测

PCR检测

血清（第1份）

血清（第2次）

其它检查

五、流行病学：

1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无 □

接触方式：a.同吃b.同住c.同活动□

最后接触时间：：月日时

密切程度：a.非常密切b.密切c.一般密切□

有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无 □

最后接触时间：月日时

有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有 b无□

有无共用厕所：a有 b无□

最后接触时间：