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2025年医保知识考试及答案(医保基金监管案例解析测试模拟及答案

一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）

1.某社区卫生服务中心为提高医保结算金额，将普通感冒患者诊断升级为“肺炎”（编码J18.9），并按照肺炎治疗方案收取费用。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为属于以下哪类违规？

A.分解住院

B.虚假诊断

C.串换药品

D.过度诊疗

答案：B

解析：虚假诊断指医疗机构通过虚构或夸大患者病情，将实际不存在的疾病或未达到诊断标准的疾病记入病历，以套取医保基金。题干中“普通感冒升级为肺炎”符合虚假诊断特征，依据《条例》第三十八条，属于通过虚记费用、虚假诊断等方式骗取基金支出的行为。

2.某药店工作人员为套取医保基金，将非医保目录内的保健品（如维生素C片）替换为医保目录内的降压药（如苯磺酸氨氯地平片），并使用参保人医保卡结算。该行为的核心违规点是？

A.盗刷医保卡

B.串换药品

C.虚构购药记录

D.诱导参保人重复购药

答案：B

解析：串换药品指将医保目录外药品、物品等替换为目录内药品，骗取基金支付。本案中保健品（非目录）与降压药（目录）的替换符合“串换药品”定义，依据《条例》第四十条，属于定点零售药店通过串换药品等方式骗取基金支出的行为。

3.某三级医院内分泌科医生张某，在未对患者进行实际血糖检测的情况下，连续3个月为20名患者开具“动态血糖监测”项目（医保支付标准200元/次），并将检测结果伪造为异常。该行为涉及的违规类型是？

A.虚记服务项目

B.过度检查

C.挂床住院

D.诱导住院

答案：A

解析：虚记服务项目指未提供实际服务但虚构服务记录并申报医保结算。张某未开展实际检测却伪造结果并收费，符合“虚记服务项目”特征，依据《条例》第三十八条，属于通过虚记费用方式骗取基金支出的行为。

4.参保人李某因高血压住院治疗，住院期间未在病房住宿（夜间返家），但医院仍按“二级护理”标准（60元/日）收取10天护理费，共计600元。该行为属于？

A.分解住院

B.挂床住院

C.重复收费

D.超标准收费

答案：B

解析：挂床住院指患者未实际在院接受治疗（如未办理请假手续擅自离院），但医疗机构仍按住院标准收费。李某夜间返家未实际住院，医院仍收取护理费，符合“挂床住院”定义，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，属于虚构服务场景骗取基金支出。

5.某民营医院为吸引患者，承诺“住院不花钱，医保全报销”，通过伪造“糖尿病足溃疡”病历（实际患者仅为轻微皮肤擦伤），为15名患者办理虚假住院，人均住院费用8000元（其中医保支付6000元）。该行为的违法性质是？

A.一般违规

B.欺诈骗保

C.不合理收费

D.服务不规范

答案：B

解析：欺诈骗保指以非法占有为目的，通过虚构事实、隐瞒真相等手段骗取医保基金。该医院伪造病情、虚假住院并套取医保资金，符合《刑法》第二百六十六条“诈骗罪”及《条例》第三十九条“骗取基金支出”的认定标准，属于严重欺诈骗保行为。

6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立健全（），对本单位医保基金使用情况进行自查，及时纠正违规行为。

A.内部医保管理制度

B.患者投诉制度

C.药品采购制度

D.财务审计制度

答案：A

解析：《条例》第十二条明确规定，定点医药机构应当建立健全内部医保管理制度，由专门机构或人员负责医保基金使用管理工作，定期检查本单位医保基金使用情况。

7.参保人王某将自己的医保卡借给朋友李某使用，李某用该卡购买了治疗高血压的药品（费用300元）。根据《条例》，对王某的处理不包括？

A.暂停其医保费用联网结算3个月

B.责令退回违法使用的基金

C.处违法使用金额2倍罚款

D.纳入失信联合惩戒对象名单

答案：C

解析：《条例》第四十一条规定，个人将医保凭证交由他人冒名使用的，由医保行政部门责令退回，并处违法使用金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重的，暂停联网结算6个月至1年；构成犯罪的，依法追究刑事责任。题干中王某借出医保卡，应处2-5倍罚款（非“不包括”），因此选C。

8.某医院在医保结算时，将“普通门诊诊查费”（15元）拆分为“门诊诊查费”（10元）和“健康咨询费”（5元）分别收费。该行为属于？

A.重复收费

B.分解收费

C.超标准收费

D.自立项目收费

答案：B

解析：分解收费指将一个完整的服务项目拆分为多个项目分别收费。题干中“普通门诊诊查费