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2025年急诊科急诊病历书写规范考核模拟试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.急诊病历书写中，患者主诉的记录要求是（）

A.详细描述患者感受的时间、性质和部位

B.仅记录患者口述的主要不适

C.使用医学术语描述患者症状

D.忽略患者感受的部位

答案：A

解析：主诉应简明扼要地反映患者最痛苦或最明显的症状（或体征），并应包括时间、性质和部位三个要素。例如“突发头痛伴恶心呕吐1小时”。仅记录口述、使用医学术语或忽略部位都不符合规范要求。

2.关于急诊病历书写时间的要求，以下说法正确的是（）

A.报告时间可以滞后于事件发生时间

B.首次诊断时间应与接诊时间一致

C.病情变化记录应实时完成

D.生命体征记录可以间隔较长时间

答案：C

解析：急诊病历书写应真实、及时、准确。病情变化记录必须实时完成，反映患者最新状况。报告时间、首次诊断时间和生命体征记录都有严格的时间要求，不能滞后或间隔过长时间。

3.急诊病历中，体格检查记录的顺序应该是（）

A.生命体征→系统检查→专科检查

B.系统检查→生命体征→专科检查

C.专科检查→生命体征→系统检查

D.随意顺序记录

答案：A

解析：体格检查记录应遵循规范顺序：先记录生命体征，再按系统顺序（如一般情况、头颈部、胸部等）进行记录，最后记录专科检查。这种顺序有助于保持病历的条理性和完整性。

4.急诊病历书写中，对于生命体征的记录要求是（）

A.仅记录测量值

B.仅记录测量时间

C.记录测量值及测量时间

D.可以选择记录部分生命体征

答案：C

解析：生命体征记录必须包括具体数值和测量时间，例如“体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg10:30”。完整记录有助于动态观察病情变化。

5.急诊病历中，医嘱的书写要求不包括（）

A.医嘱必须由医师签名

B.医嘱应明确具体

C.医嘱可以口头下达后补记

D.医嘱应注明执行时间

答案：C

解析：急诊医嘱必须由医师亲自开具并签名，应明确具体（包括药物名称、剂量、用法等），并注明执行时间。口头医嘱在急诊情况下允许，但必须有严格记录和复核制度，不能简单口头下达后补记。

6.关于急诊病历书写中描述病情变化的说法，正确的是（）

A.只记录严重变化

B.应连续记录患者自述感受

C.应客观记录病情动态变化

D.可以使用主观臆断描述病情

答案：C

解析：病情变化记录应客观、连续、动态，准确反映患者病情进展。应记录客观指标变化（如体征、实验室检查结果）和有意义的患者主诉变化，避免主观臆断和仅记录严重变化。

7.急诊病历书写中，对于特殊检查（如CT、MRI）的记录要求是（）

A.仅记录检查结果

B.记录检查申请、结果及临床意义

C.由技师完成记录

D.可以省略检查申请信息

答案：B

解析：特殊检查记录应包括检查申请信息（检查部位、目的等）、检查结果和医师对结果的临床解读。完整记录有助于评估病情和指导治疗。

8.急诊病历中，首次诊断书写的原则是（）

A.必须是最终确诊诊断

B.应根据初步检查结果做出最可能诊断

C.可以忽略初步判断

D.由上级医师决定是否书写

答案：B

解析：首次诊断应根据接诊时掌握的资料（主诉、病史、体格检查、初步检查结果等）做出最可能的诊断。这个诊断是初步的，可能需要修正，但应基于现有证据。

9.急诊病历书写中，对于知情同意书的签署要求是（）

A.患者或家属必须签署

B.可以由医师代签

C.仅需医师和患者签署

D.可以通过电话告知代替签署

答案：A

解析：急诊病历中涉及特殊检查、手术或有风险治疗时，必须取得患者或家属的知情同意并签署知情同意书。医师不能代签，电话告知不能代替书面签署。

10.急诊病历书写中，对于病情危重患者的记录要求是（）

A.可以简化记录内容

B.应增加记录频次

C.必须有专人负责记录

D.可以选择记录部分重要信息

答案：B

解析：病情危重患者病情变化快，急诊病历记录应增加频次（如每30分钟或1小时记录一次生命体征和病情变化），确保信息完整、及时。虽然需要专人负责，但重点是记录的完整性和及时性。

11.急诊病历书写中，关于现病史的记录，以下说法错误的是（）

A.应包括发病时间、起病情况、主要症状特点及演变过程

B.可以省略发病时间，重点描述症状

C.应记录伴随症状及其与主要症状的关系

D.应记录诊疗经过及转归

答案：B

解析：现病史是病历的核心部分，必须完整记录。其记录内容应包括发病时间、地点、起病情况、主要症状特点（性质、部位、程度、发生时间等）、病情的演变过程、伴随症状、诊疗经过（检查、治疗、用药等）以及病情