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成人肝移植受者两性霉素B不同剂型临床合理应用指南完整版

肝移植是终末期肝病的有效治疗方法。肝移植受者面临的感染性并发症复杂多样。侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病[1-2]。肝移植受者作为免疫功能抑制人群，IFD复杂多样，临床诊治面临更多新挑战，罹患重症感染患者存在极大的移植物切除和死亡风险。两性霉素B(AmphotericinB,AmB)是广谱、强效的抗真菌药物，在针对免疫功能低下人群的IFD、耐药真菌及少见真菌感染的治疗中有不可替代的地位[3]。为提高移植成功率，使肝移植受者生存获益，临床需要高度重视受者IFD的感染问题。

中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组结合近期国内外临床研究

证据，以及国内外相关诊疗指南与共识，制订《成人肝移植受者两性霉素B不同剂型临床合理应用指南(2025版)》(以下简称本指南),以期为肝移植受者AmB不同剂型的临床合理应用提供帮助，改善患者预后，

提高生命质量。本指南按照推荐分级的评估、制定与评价(牛津标准2009)系统对临床问题的证据等级和推荐强度进行分级(表1)。

表1证据等级与推荐强度分级

Table1Classificationofevidencelevelandrecommendationstrength

推荐强度

证据等级

描迷

A

Ia

Ib

le

同质性较好的RCT系统综述或同质性良好的队列研究系统综述

95%可信区间较窄的单项RCT;单项起点一致的队列研究，随访率80%传统治疗全部无效；系列病例报告全部死亡或全部生存

B

2a

2h

2e

3a3

同质性较好的队列研究系统综述；回顾性队列成对照组为空白对照(未治疗)或BCT的系统综述单项队列研究及质量较差的RCT;单项回顾性队列或对照组为空白对照(未治疗》或RCT

结局研究

同质性较好的病例对照研究系统综述

单项病例对照研究

C

4

系列病例分析或质量差的病例对照研究：系列病例报告或质量差的队列研究.随访率80%

D

5

没有分析评价的专家意见或在病理生理基础上的意见

注：RCT为随机对照试验

一、AmB的抗菌活性

AmB是由结节链霉菌产生具有广谱强效特点的多烯类抗真菌药物。AmB

通过结合真菌细胞膜麦角固醇形成孔隙和通道，以及对细胞膜的脂质过氧化损伤双重机制导致真菌细胞死亡，发挥杀真菌作用[3-4]。因AmB与人体细胞膜中胆固醇也具有结合能力，从而导致多种不良反应发生，在临床中使用受到限制[2]。虽然棘白菌素类和三唑类抗真菌药物已成为IFD的治疗药物，但AmB使用时间超过半个世纪，其耐药菌株仍少见，仍是目前治疗IFD最基本和有效的抗真菌药物。2024年发布的《热病：桑福德抗微生物治疗指南：新译第54版》[4]展示了各种不同抗真菌药物的抗菌谱。AmB对大部分念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和隐球菌都具有很强的抗菌活性，也是许多暗色真菌及双相真菌如马尔尼菲篮状菌、芽生菌、组织胞浆菌及球孢子菌等的一线治疗药物[4-5],但葡萄牙念珠菌、土曲霉、

尖端赛多孢子菌及多育节荚孢霉通常对AmB耐药。

二、AmB不同制剂的药动学特性

AmB不同制剂的活性成分虽然相同，但其微观结构不同，不同制剂在体内的药动学过程及抗真菌作用特点具有较大差异[6]。1959年获批上市的两性霉素B脱氧胆酸盐(amphotericinBdeoxycholate,AmB-D)治疗IFD疗效确切，但由于其易出现电解质紊乱、肾毒性、输液相关不良反应等,临床应用受到限制。后续国内外又相继研发了3种AmB脂质剂型，包括两性霉素B脂质体(liposomalamphotericinB,L-AmB)、两性霉素B胶状分散体(amphotericinBcolloidaldispersion,ABCD)和

两性霉素B脂质复合物(amphotericinBlipidcomplex,ABLC),其安全性高于AmB-D,目前原研ABCD因不良反应发生率较高，于2011年在国外退市[3],ABLC未进入中国市场[3,5-6]。

AmB-D具有明显的肾毒性，80%患者使用AmB-D会对肾组织产生影响，包括低钾血症、肾小管酸中毒及血Cr升高等[7-8]。对于健康人群，约21%的AmB被肾脏过滤并在尿液中排泄[9],从而导致肾毒性。AmB脂质剂型与AmB-D相比，肾毒性发生率可降低约50%[10]。其中L-AmB是目前最新上市的Am