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2025年执业医师考试的常见病例分析试题及答案

患者男性，28岁，建筑工人，因“发热、咳嗽、咳铁锈色痰3天”就诊。3天前夜间加班受凉后出现畏寒，随后发热（体温39.2℃），伴头痛、全身酸痛，次日出现咳嗽，初为干咳，逐渐咳少量黏液痰，今日晨起咳铁锈色痰，量约30ml，伴右侧胸痛（深吸气时加重）。无咯血、呼吸困难，无恶心呕吐。既往体健，否认结核、哮喘病史，无药物过敏史。查体：T39.1℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmHg。急性病容，口唇无发绀，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及细湿啰音，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规示WBC16.2×10?/L，N89%，L8%，Hb145g/L，PLT280×10?/L；CRP85mg/L；胸部X线片示右肺中叶大片致密影，边缘模糊，未见空洞及胸腔积液；痰涂片革兰染色见大量革兰阳性球菌，未找到抗酸杆菌。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

诊断：社区获得性肺炎（右肺中叶，细菌性）。

诊断依据：①青年男性，急性起病，有受凉诱因；②主要症状为高热、咳嗽、咳铁锈色痰伴胸痛；③查体右下肺实变体征（语颤增强、叩浊、支气管呼吸音及湿啰音）；④血常规提示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，CRP升高；⑤胸部X线显示右肺中叶大片致密影，符合肺实变表现；⑥痰涂片见革兰阳性球菌，支持细菌感染。

问题2：需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

①肺结核：多起病缓慢，常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，咳嗽可持续2周以上，痰中可带血，胸部X线多表现为上叶尖后段或下叶背段的斑片状阴影，可有空洞或钙化，痰找抗酸杆菌阳性，PPD试验强阳性。该患者急性起病、高热、无结核中毒症状，X线为中叶实变，暂不支持。

②肺癌：多见于40岁以上吸烟男性，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、体重下降，X线可见分叶状肿块、毛刺征或厚壁偏心空洞，痰脱落细胞或活检可发现癌细胞。该患者青年、无吸烟史、起病急、X线为大片实变影，不支持。

③急性肺脓肿：起病急，高热、咳嗽，1-2周后咳大量脓臭痰（每日可达300-500ml），X线可见空洞及液气平面。该患者仅咳铁锈色痰，量少，X线无空洞，可排除。

问题3：为明确诊断需进一步做哪些检查？

①痰细菌培养+药敏试验：明确致病菌并指导抗生素调整；②血培养：评估是否存在菌血症；③血气分析：了解氧合及酸碱平衡状态；④肝肾功能：评估全身状态及指导用药；⑤胸部CT：更清晰显示肺部病变范围及是否合并胸腔积液。

问题4：该患者的治疗原则是什么？

①一般治疗：卧床休息，保证充足热量及水分摄入，物理降温（体温38.5℃时可予对乙酰氨基酚退热）；②抗感染治疗：初始经验性选用针对肺炎链球菌的药物，如青霉素G（480万U静脉滴注，每8小时1次）或阿莫西林克拉维酸钾（1.2g静脉滴注，每8小时1次），待痰培养结果回报后调整；③对症治疗：氨溴索30mg静脉滴注（每日2次）祛痰，胸痛明显时可短期口服布洛芬（0.2g，每日3次）；④并发症监测：观察体温、咳嗽、痰量变化，若治疗72小时后体温无下降趋势，需考虑耐药菌感染或合并胸腔积液，复查胸部CT及血常规。

患者女性，45岁，教师，因“反复上腹痛5年，黑便3天”入院。5年来每于秋冬季节出现上腹痛，呈钝痛，空腹痛明显（夜间及餐前），进食后缓解，偶伴反酸、烧心，未规律治疗。3天前无明显诱因排黑便3次（成形，每次约100g），伴头晕、乏力，无呕血、意识障碍。既往体健，无肝病、血液病史，无长期服药史（否认NSAIDs服用史）。查体：T36.7℃，P102次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点，结膜苍白，巩膜无黄染。心肺无异常。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音8次/分，移动性浊音（-）。辅助检查：血常规示Hb85g/L，RBC3.1×1012/L，MCV88fl，WBC7.2×10?/L，PLT250×10?/L；大便潜血试验（+++）；胃镜检查示十二指肠球部前壁可见一1.2cm×1.0cm溃疡，底部覆黑褐色血痂，周围黏膜充血水肿，无活动性出血；快速尿素酶试验（+）。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

诊断：十二指肠球部溃疡并上消化道出血（中度），幽门螺杆菌感染。

诊断依据：①慢性病程，周期性、节律性上腹痛（空腹痛，进食缓解），符合十二指肠溃疡特点；②近期出现黑便伴贫血症状（头晕、乏力），大便潜血强阳性，提示上消化道出血；③胃镜直接证实十二指肠球部溃疡，表面覆血痂，为出血病灶；④快速尿素酶试验阳性，提示Hp感染。

问题2