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医院院感监测管理规章制度

一、总则

医院感染（以下简称院感）监测管理是预防与控制院内感染传播的核心环节。本制度旨在通过系统化监测、科学化分析和规范化管理，降低院内感染风险，保障患者与医护人员安全。监测工作应遵循“科学性、及时性、完整性”原则，确保数据准确反映院感动态，为临床决策提供依据。

二、监测范围与对象

（一）监测范围

1.患者群体：所有住院患者，重点关注高风险科室（如ICU、手术室、肿瘤科等）及免疫功能低下患者。

2.感染部位：呼吸系统、泌尿系统、手术部位、血液等常见感染部位。

3.微生物耐药性：定期监测多重耐药菌（MDRO）感染情况。

（二）监测对象

1.新入院患者：筛查潜在感染风险（如肺炎、尿路感染等）。

2.手术患者：术前、术中、术后感染监测。

3.医护人员：职业暴露后感染风险评估。

三、监测方法与流程

（一）常规监测

1.病例监测

(1)临床医生每日填报《院内感染病例报告表》，内容包括感染部位、病原体、治疗措施等。

(2)感染管理科每周汇总数据，分析感染趋势。

2.环境与设备监测

(1)每月对手术室、病房等区域进行微生物采样（如空气、手卫生、医疗器械表面）。

(2)检测标准：细菌总数≤4.0CFU/皿，真菌≤3CFU/皿（具体数值可根据科室特点调整）。

（二）目标监测

1.重点科室监测

(1)ICU：每日监测呼吸机相关性肺炎（VAP）、中心静脉导管相关血流感染（CRABSI）等。

(2)手术室：术后30天内感染发生率统计。

2.特殊病原体监测

(1)对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等MDRO进行主动筛查。

(2)检测方法：痰液、血液、脓液培养，结合药敏试验。

四、数据分析与报告

（一）数据管理

1.建立院感数据库，录入监测数据，采用Excel或专业软件进行统计。

2.每季度生成《院感监测分析报告》，内容包括感染率、高危因素、防控效果等。

（二）报告流程

1.月度报告：科室负责人审核，感染管理科汇总。

2.季度报告：提交医院质量管理委员会，作为绩效考核参考。

3.突发疫情：感染率连续2周≥5%，启动应急报告机制。

五、防控措施与改进

（一）高危环节干预

1.手卫生

(1)患者入院时、接触前后均需洗手，使用含酒精速干手消毒剂。

(2)每月抽查医护手卫生依从率，目标≥95%。

2.隔离与消毒

(1)肺炎患者需单间隔离，每日紫外线消毒空气≥30分钟。

(2)医疗器械使用后立即灭菌，手术器械包灭菌失败率≤0.1%。

（二）持续改进

1.每半年开展院感知识培训，考核合格率≥90%。

2.感染率超标科室需提交改进方案，3个月内未改善者通报全院。

六、责任与考核

（一）职责分工

1.感染管理科：负责监测方案制定、数据审核。

2.临床科室：承担病例报告、防控措施落实。

（二）考核标准

1.院感率超标科室：取消年度评优资格。

2.医护人员未达标者：暂停相关操作权限，直至考核合格。

七、附则

本制度自发布之日起执行，由感染管理科负责解释。每年根据行业指南更新监测指标与流程。

四、数据分析与报告（续）

（一）数据管理（续）

1.建立院感数据库，录入监测数据，采用Excel或专业软件进行统计。

(1)数据录入规范：

-临床科室填报《院内感染病例报告表》后，于当日17:00前提交至感染管理科。

-感染管理科审核数据完整性，缺失项需电话核对补充。

-系统自动计算感染率、发病率等指标，生成趋势图（如柱状图、折线图）。

(2)质量控制：

-每月抽查30%的原始记录，确保诊断依据（如培养报告、影像学检查）完整。

-发现错误及时追溯，责任科室需书面说明原因并整改。

2.每季度生成《院感监测分析报告》，内容包括感染率、高危因素、防控效果等。

(1)报告结构：

-封面：报告期、科室、负责人签字。

-目录：明确各章节标题与页码。

-正文：

-感染总体情况：汇总全院感染部位分布（如肺炎占45%，泌尿道感染占30%）。

-高风险科室分析：ICU感染率对比去年下降8%，但CRABSI仍超标。

-耐药菌趋势：CRE检出率从3.2%降至1.8%。

-对策建议：针对性提出改进措施（如加强呼吸机参数管理）。

(2)报告分发：

-报告经医务科盖章后，分发给各科室主任、护士长及院领导。

-电子版上传至医院内网，方便查阅。

（二）报告流程（续）

1.月度报告：科室负责人审核，感染管理科汇总。

(1)科室自查：

-每月5日前，科室护士长汇总本科室上月感染病例，附整改计划。

-护士长提交医务副主任审批，签字确认数据真实。

(2)汇总要求：

-感染管理科于每月8日汇总全院数据，重点标注异常指标（如某科室VAP超警戒线）。

-异常