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慢性白血病急性加重的护理措施

一、前言

慢性白血病是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，以骨髓中成熟或幼稚阶段血细胞异常增殖、外周血中相应细胞增多为主要特征，病程多呈慢性进展。然而，部分患者在疾病进程中会出现急性加重（以下简称“慢白急变”），表现为骨髓原始细胞迅速增多、临床症状急剧恶化，是慢性白血病患者预后不良的重要标志。慢白急变不仅导致正常造血功能进一步衰竭，还易引发感染、出血、器官浸润等致命并发症，给患者的身体与心理带来双重打击。在此背景下，科学、系统的护理干预成为延缓疾病进展、改善患者预后的关键环节。本文围绕“慢性白血病急性加重的护理措施”展开，结合疾病病理特点与临床实践经验，从评估、诊断、干预到效果评价进行全方位阐述，旨在为临床护理工作提供针对性指导。

二、疾病概述

慢性白血病急性加重是慢性白血病的终末阶段或急骤进展期，其定义因疾病类型略有差异：对于慢性粒细胞白血病（CML），需满足骨髓或外周血中原始细胞比例≥20%；对于慢性淋巴细胞白血病（CLL），则表现为淋巴细胞形态向原始/幼稚阶段转化（如出现原始淋巴细胞或幼稚淋巴细胞）且比例显著升高（通常≥10%），同时伴随临床症状的急剧恶化。

常见诱因包括：①治疗不规范（如CML患者擅自停用酪氨酸激酶抑制剂、CLL患者化疗疗程不足）；②感染（病毒或细菌感染诱发免疫紊乱，促进原始细胞增殖）；③基因突变（如BCR-ABL1融合基因点突变、TP53基因突变导致克隆演化）；④骨髓微环境改变（骨髓基质细胞支持功能丧失，加速白血病细胞浸润）。

病理机制的核心是慢性白血病克隆细胞获得新的遗传学异常，导致细胞分化阻滞、增殖失控——原始细胞大量积累并抑制正常造血，进而引发贫血（红细胞生成减少）、出血（血小板减少或凝血功能异常）、感染（中性粒细胞缺乏）及器官浸润（如脾大、淋巴结肿大、骨髓疼痛）等症状。

三、护理评估

为实施精准护理，需通过主观评估与客观评估全面掌握患者状态，明确护理重点：

（一）主观评估

通过与患者及家属沟通，重点收集以下信息：①症状主诉：有无突然加重的乏力、头晕（贫血加重）、持续高热（感染或肿瘤热）、皮肤瘀斑（出血）、骨痛/关节痛（骨髓浸润）、腹痛（脾梗死或腹腔浸润）、呼吸困难（肺部浸润或缺氧）；②疾病史：原发病类型（CML/CLL）、既往治疗方案（如靶向药、化疗）、停药/换药情况；③过敏史：化疗药物（如柔红霉素）、抗生素（如青霉素）、血液制品（如红细胞悬液）过敏史；④心理状态：有无焦虑（如担心预后）、恐惧（如害怕出血/感染）、绝望（如对治疗失去信心）等情绪。

（二）客观评估

1.体格检查：观察皮肤黏膜颜色（苍白提示贫血，瘀点瘀斑提示出血）、体温（高热提示感染）；触诊淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟有无进行性肿大）、肝脾（CML患者常伴脾大，急变时可出现脾梗死导致左上腹压痛）；听诊心肺（心率增快、肺部啰音提示贫血或肺部感染）。

2.实验室与辅助检查：监测血常规（红细胞、血红蛋白降低提示贫血，血小板减少提示出血风险，原始细胞比例升高是急变核心指标）、骨髓穿刺涂片（原始细胞比例≥20%可确诊）、凝血功能（凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低提示DIC风险）、感染指标（C反应蛋白、降钙素原升高提示细菌感染，EB病毒/巨细胞病毒核酸阳性提示病毒感染）、肝肾功能（评估器官耐受能力，指导用药）。

四、护理诊断

基于护理评估结果，结合慢白急变的病理特点，提出以下核心护理诊断（按优先级排序）：

1.有感染的风险：与骨髓造血抑制导致中性粒细胞缺乏、免疫功能低下有关；

2.有出血的风险：与血小板减少、凝血功能异常、血管壁损伤（白血病细胞浸润）有关；

3.活动无耐力：与贫血加重导致组织缺氧、能量代谢障碍有关；

4.体温过高：与感染（细菌/病毒）或肿瘤细胞代谢亢进有关；

5.疼痛：与骨髓浸润（骨痛）、脾梗死（腹痛）或器官压迫（淋巴结肿大压迫神经）有关；

6.焦虑/恐惧：与病情急剧恶化、对治疗效果担忧有关；

7.知识缺乏：与对慢白急变的病因、治疗及自我护理要点不了解有关；

8.潜在并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、颅内出血、多器官功能衰竭、化疗药物不良反应（如骨髓抑制加重、肝肾功能损害）。

五、护理目标

护理目标需具体、可衡量、时限明确，分为短期（1-3天）、中期（1-2周）与长期（4-6周）：

1.短期目标：控制体温≤38.5℃；出血症状停止或减轻（无新瘀点瘀斑、牙龈/鼻出血停止）；贫血相关症状（乏力、头晕）缓解（患者能耐受床边坐起）；疼痛评分≤3分（数字评分法）。

2.中期目标：中性粒细胞计数≥1.0×10?/L（感染风险降低）；血小板计数≥50×10?/L（出血风险降低）；患者