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患者自费项目知情同意书

一、自费项目基本信息

（一）项目定义：本知情同意书中“自费项目”指患者在接受诊疗过程中，因病情需要使用或选择的、未纳入基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）、大病保险、医疗救助及其他政策性医疗保障支付范围的检查、治疗、药品、耗材、康复及护理服务等项目。

（二）项目范围（根据患者当前诊疗方案列明具体项目，示例如下，实际以本次诊疗中医生告知的为准）：

1.检查类：如全身PET-CT（正电子发射计算机断层显像）、心脏冠状动脉造影（非医保覆盖的特定造影剂类型）、基因检测（全外显子测序等非医保限定范围的检测项目）；

2.治疗类：如肿瘤靶向治疗（特定靶点未纳入