智慧医疗分级评价方法及标准细则(2025版).xlsx

项目序号 工作角色 业务项目 项目代码 标准分值 自评 主要评价内容 数据质量评价内容 系统现状 涉及系统 完善涉及内容 备注说明

1 病房医师 病房医嘱处理 01.01.1 医师采用手工方式或者使用单机版处理医嘱

01.01.2 医嘱通过系统传送给病房护士

01.01.3 （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用 (1)唯一性:医嘱记录标识

(2)合规性:关键数据项有全院统一的字典

（2）医嘱下达时能获得药品可供情况、剂型、剂量，并检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示

（3）具有全院统一的医嘱项目字典、如有中医医嘱，应包括中药饮片、草药、中药颗粒剂、中医治疗项目、穴位等

01.01.4 （1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可通过系统传输到对应的执行科室 (1)完整性:医嘱记录中须具备满足医政监管要求的重要指标

(2)合规性:医嘱记录重要指标有全院统一的字典

（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，支持提供药物说明查询功能等，如有中医医嘱，需显示中药药典、中成药、本院制剂说明书

(3)支持临床路径，下达医嘱时，能够根据临床路径要求提示并记录变异、退出原因，如为中医医嘱，需支持中医临床路径

01.01.5 （1）医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现 1)完整性:医嘱记录中全部须具备全部常用

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(2)完整性:不良事件记录、传染病记录的必填项

(3)唯一性:患者院内外标识

(4)合规性:不良事件记录、传染病记录重要指标有全院统一的字典

(5)合规性:医嘱记录、不良事件记录、传染病记录中时间类型指标必须为日期型变量

(5)同一性:药疗医嘱记录与护理执行记录可对照

(6)同一性:住院患者标识与外部医疗记录患者标识可对照

（2）有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级使用管理

（3）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门

(4)下达医嘱时能够参考药品、年龄、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库进行自动检查并实时给出提示，可进行推荐用药及合理用药预警，如有中医医嘱，应能够进行十八反、十九畏、中医禁忌证等的检查

(5)下达输血医嘱时，具备申请审核功能，自动检查相关文书及检验项目完整性，并实时给出提示

(6)对于患者自带药品的，需有明确标识，自带药品应纳入字典管理并进行合理用药检查

01.01.6 (1)对药物医嘱的不良反应有上报处理功能，与医嘱记录可对照关联 (1)唯一性:院内外医嘱记录标识

(2)完整性:委外医嘱记录相关项目

(3)合规性:药疗医嘱记录(医嘱下达时间)药房发药记录(药房发药时间)

(4)合规性:药疗医嘱记录(医下达时间)药师审核记录(药师审核时间)

(5)同一性:医嘱记录与委外检查或检验申请单可对照

(6)同一性:药疗医嘱中给药途径、药疗医嘱用法与护理执行中记录内容相同

(7)时效性:新开医嘱同步执行计划时间1分气中

(8)时效性:医嘱状态变化后同步时间3分钟

(2)支持医嘱闭环管理，能够实时掌握医嘱执行各环节的状态，如有中医医嘱，应增加煎药等环节状态的检查

(3)支持院内多学科MDT会诊闭环管理，能够实时掌握会诊各个环节的状态(包括:诊疗信息、病历文书、检查检验结果、图像、视频等)，会诊通知能够主动发送到会诊医师

(4)有专科医嘱字典，下达医嘱时，可利用患者的诊疗数据、专科知识库及医师主观描述(包括:病历、体征、检查、检验、用药等)，综合进行诊疗方案推荐，并对不合理医嘱实时给出提示

(5)能够根据检验结果、用药等情况，自动预警传染病并可补充信息，上报医政管理部门

(6)特殊使用级抗菌药物应具备完整的闭环管理流程及记录，包括:申请、审核、使用、评估

(7)具备可自定义的患者标记及数据内容选择功能，支持常用的管理、研究、教学数据处理等

01.01.7 (1)下达医嘱