狂犬病疫苗和抗狂犬病血清知情同意书.docx

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________（仅用于后续随访，严格保密）

暴露时间：____年____月____日____时暴露地点：__________（如小区、农村院落等具体场所）

暴露动物情况：动物种类（犬/猫/蝙蝠/其他）：__________；动物来源（家养/流浪/野生）：__________；是否接种过狂犬病疫苗：__________（如为家养动物，需提供接种记录或主人陈述）；暴露时动物状态（正常/异常如狂躁、