麻醉知情同意书.docVIP

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：

术前诊断与合并疾患：

拟施手术：

拟施麻醉：￡全身麻醉￡气管内插管￡椎管内麻醉￡神经阻滞麻醉￡局部麻醉￡静脉麻醉￡其它：

2、有创监测：￡动脉穿刺置管￡深静脉穿剌置管￡漂浮置管￡其它：

3、术后镇痛：是否自愿要求施行术后镇痛，签名

4、在麻醉效果不佳或其它紧急情况下，麻醉医师有权从病人利益及医疗安全出发，临时更改麻醉或有创监测方案。

麻醉手术中可能发生的意外和严重并发症

在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规做好麻醉及抢救防范措施外，由于可知不可知的原因可能引起

麻醉意外及严重并发症，并可能导致患者死亡。

一、与术前特殊情况有关的问题

术前有合并疾患或重要脏器损害，可发生不同程度的麻醉意外及严重并发症，并可能死亡。

二、与药物有关的问题

1、病人对麻醉药物的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。术中

治疗用药的毒性反应可导致呼吸、循环及肝、肾等重要脏器功能衰竭。

2、可能引起喉、支气管痉挛，静脉炎，恶心，呕吐等。

3、可能引起恶性恶性高热，术后呼吸延迟恢复等。

4、术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应、血源性传染病等。

三、与麻醉操作有关的问题

1、神经阻滞麻醉可能发生气胸，膈神经、喉返神经麻痹，霍纳氏综合征，局部血肿。

2、椎管内麻醉可能发生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止、硬膜外腔血肿、截瘫、一过性或永久性下肢神经异

感、术后头痛等。

3、全身麻醉可能发生呕吐，返流误吸，喉、支管痉挛，全麻后清醒延迟，呼吸延迟恢复等。

4、气管内插管可能发生牙齿脱落以及唇、舌、咽、喉、声门等部位损伤，并可能出现喉痉挛。

四、与有创监测有关的问题

1、深静脉穿剌可能发生气胸、血胸、血管神经损伤、伤口出血、感染、心律失常、呼吸心跳骤停、血肿、心包填塞、血管栓塞，误入动脉、淋巴管、导管扭曲折断、穿剌不成功等。

2、动脉穿剌可能发生出血、缺血、血栓、感染、坏死等。

五、与术后镇痛有关的问题

术后镇痛可能源完善，可能发生药物毒性反应，肢体活动无力、感染、神经损伤。

六、与急诊手术麻醉有关的问题

急诊手术麻醉的危险性高于择期手术。故麻醉意外及严重并发症发生率均较高，并可能致死亡。

因上述问题不可能完全避免，一旦发生，我们会以高度的责任心，尽全力做好麻醉工作，实施抢救。但不能保证百分之百安全，请家嘱做好思想准备。

患者和（或）受托人对以上麻醉用药拟施方案及术中、术后可能发生的情况是否知情，是否同意上述麻醉方案，愿意承担手术风险请签字。

家属签字与患者关系签字时间年月日时分

麻醉医师签字时间年月日时分

麻醉知情同意书