是否存在生殖系统问题.docxVIP

是否存在生殖系统问题

体检表格

个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

填表日期：

体检项目：

1.生殖系统病史：

请填写近年来是否有以下病史或不适症状（选择适用项并进行具体描述）：

-肛门或阴道异物的感觉：（是/否）

如果是，请具体描述感觉及持续时间。

-呕吐、腹泻、腹痛：（是/否）

如果是，请描述持续时间、频率及病因。

-月经异常：（是/否）

如果是，请描述异常的具体情况，如频率、经量等。

-尿频、尿急、尿痛：（是/否）

如果是，请描述持续时间、频率及病因。

-性生活异常：（是/否）

如果是，请描述异常的具体情况，如性欲降低、性交疼痛等。

-生殖器异常发痒、疼痛或溃疡：（是/否）

如果是，请描述症状、持续时间及病因。

-其他相关症状：（是/否）

如果是，请具体描述相关症状及持续时间。

2.生殖系统检查：

请填写近期进行的以下生殖系统检查项目（选择适用项）：

-输卵管造影：（是/否）

如果是，请填写检查时间和结果。

-阴道镜检查：（是/否）

如果是，请填写检查时间和结果。

-子宫颈涂片：（是/否）

如果是，请填写检查时间和结果。

-前列腺特异抗原（PSA）检查（男性）：（是/否）

如果是，请填写检查时间和结果。

-精液分析（男性）：（是/否）

如果是，请填写检查时间和结果。

-其他生殖系统相关检查：（是/否）

如果是，请填写检查名称、时间和结果。

3.生殖系统家族病史：

请填写是否有以下情况出现在家族中（选择适用项并描述具体情况）：

-生殖系统肿瘤：（是/否）

如果是，请填写患病亲属关系及具体情况。

-乳腺癌：（是/否）

如果是，请填写患病亲属关系及具体情况。

-月经异常：（是/否）

如果是，请填写患病亲属关系及具体情况。

-不孕不育问题：（是/否）

如果是，请填写患病亲属关系及具体情况。

-其他生殖系统相关疾病：（是/否）

如果是，请填写患病亲属关系及具体情况。

4.体格检查：

请填写体格检查结果（选择适用项）：

-体重：

-身高：

-体温：

-血压：

-心率：

-呼吸频率：

-皮肤：（正常/异常，如有异常情况，请描述）

5.化验检查：

请填写最近进行的以下化验检查项目（选择适用项）：

-血常规：

如果有异常，请填写具体项目及结果。

-尿常规：

如果有异常，请填写具体项目及结果。

-血型鉴定：

如果有异常，请填写具体项目及结果。

-糖尿病筛查：

如果有异常，请填写具体项目及结果。

-乙肝病毒标志物检测：

如果有异常，请填写具体项目及结果。

-其他化验检查：

如果有异常，请填写具体项目及结果。

备注（如有）：

注意事项：

1.请务必如实填写个人基本信息，填表日期和联系方式。

2.所有问题请逐一回答，如不适用请填写“无”。

3.如有特殊情况或需要补充说明，请在备注栏中详细填写。

4.提供准确信息有助于医生评估和诊断，保证体检结果的准确性。

以上是根据您给出的任务名称编写的体检表格，请按要求填写相关信息，感谢您的配合。如有任何疑问，请随时与我们联系。