原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
医疗机构申请定点评估提供材
XX市基本医疗保险定点机构申请
签约准入应提供材料
一、基本材料
（一）《组织机构代码证》、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、劳动保障部门颁发的资格证的正、副本和《XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格审批表》；（复印件）
（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明；（复印件）
（三）验资证明、资产评估报告或上年度财务决算报表或审计报告；（复印件）
（四）卫生行政部门对医疗机构的等级评审证明;（复印件）
（五）医疗机构设有血液净化、重症医学科、层流洁净病房的须提供卫生行政部门验收合格证；（复印件）
（六）开展放射诊疗技术的医疗机构，须提供经所在地县级以上地方卫生行政部门的《放射诊疗许可证》；（复印件）
（七）已纳入第二类、第三类医疗技术目录的检查项目，须有卫生行政部门的准入批复；（复印件）
（八）卫生技术人员资格证照（复印件）
二、须报送表格
（一）院内各科室卫生技术人员登记表（见卫生专业技术
人员登记表）纸质、电子版同时报送；
（二）院内各科室医疗装备清单，三级医疗机构填5万元以上医疗装备，二级及以下医疗机构填1万元以上医疗装备（院内各科室医疗装备登记表）；
（三）申请开通职工门诊特检支付模块的机构须提交门诊特殊检查项目相关设备登记表；
（四）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录；（见法人、科室负责人信息登记表）（复印件）
（五）XX市医疗保险定点医疗机构（新申请\续约增加模块\联网级别调整）信息申报与现场核实表
（六）院内使用的基本医疗药品目录、诊疗项目、服务项目价格表。（医院实际使用的医疗服务项目、药品及医疗耗材电子清单（包括品种及单价））（电子版）
三、材料要求
（一）经办机构核验证照原件、留存复印件。
（二）提交的各种证照复印件，必须由医疗机构在证照空白处手签“复印件与原件相符”字样，经办人签名，经办时间，并加盖医疗机构公章。
（三）报送表格要求纸质版、电子版同时报送。
文档评论（0）