多器官功能障碍综合征患者的监测护理查房.pptxVIP

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多器官功能障碍综合征患者的监测护理查房PARTONE

前言PARTTWO

前言作为ICU工作了八年的护士，我太清楚多器官功能障碍综合征（MODS）对患者和医护团队意味着什么——这是一场与时间赛跑的“器官保卫战”。记得带教老师曾说：“MODS不是单个器官的‘倒下’，而是多米诺骨牌效应，每一个器官的功能波动都可能牵连全局。”这些年参与过近20例MODS患者的护理，最深的体会是：精准的监测、动态的评估、团队的协作，每一个环节都像精密仪器的齿轮，少了哪一环都可能影响最终结局。

今天要讨论的，是我们科上周刚收入的一位MODS患者的护理查房。之所以选这个病例，是因为它典型体现了“感染-炎症风暴-多器官损伤”的发展路径，也暴露出MODS护理中最容易被忽视的细节。查房不是走过场，而是通过集体梳理，把每个人的经验转化为团队的“作战地图”，让后续护理更有方向。

病例介绍PARTTHREE

病例介绍患者是位58岁的男性，因“发热伴咳嗽5天，意识模糊1天”急诊入院。家属说他平时身体不错，就是有多年的2型糖尿病史，血糖控制时好时坏。5天前受凉后开始发烧，最高39.5℃，咳黄脓痰，自己吃了点头孢，没见好转。1天前突然叫不醒，手脚冰凉，这才送过来。

急诊查血常规：白细胞22×10?/L，中性粒细胞89%；降钙素原（PCT）12.3ng/ml；血气分析：pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg；胸部CT提示双肺多发斑片影，以右下肺为著；血乳酸4.5mmol/L；肌酐186μmol/L（基础值70μmol/L）。初步诊断“重症肺炎、脓毒症、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）”，收入ICU后予气管插管机械通气、去甲肾上腺素升压、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、广谱抗生素抗感染等治疗。

病例介绍入院第3天，患者出现解黑便，潜血试验阳性，考虑应激性溃疡；凝血功能提示D-二聚体3.2mg/L，纤维蛋白原1.8g/L，血小板82×10?/L，MODS评分（Marshall评分）：呼吸系统（PaO?/FiO?=120）4分，肾脏（肌酐186μmol/L）3分，凝血（血小板82×10?/L）2分，肝脏（总胆红素35μmol/L）1分，心血管（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min）3分，总分13分，属于重度MODS。

现在患者仍处于镇静状态（RASS评分-3分），气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV+PSV，FiO?45%，PEEP8cmH?O，潮气量420ml），去甲肾上腺素维持血压在90/60mmHg左右，CRRT持续治疗（模式CVVHDF，置换液流量2000ml/h），胃管内可见少量咖啡样液体引出，双下肢轻度水肿，骶尾部皮肤Ⅰ期压疮。

护理评估PARTFOUR

护理评估接手这位患者时，我像扫描仪器一样把他“拆解”成各个系统来评估——MODS的护理容不得半点疏漏，任何一个系统的变化都可能是“风暴”的前兆。

?呼吸系统：呼吸机参数是“晴雨表”。目前FiO?45%，PEEP8cmH?O，潮气量6ml/kg（患者理想体重70kg），气道峰压28cmH?O，平台压22cmH?O（未超过30cmH?O）。听诊双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿啰音，痰液量多、黄色黏稠，吸痰时可见气道黏膜轻度充血。氧合指数（PaO?/FiO?）昨天是150，今天复查血气升到了165，说明肺损伤有轻微改善，但仍处于ARDS中度（100-200）。

?循环系统：血压依赖去甲肾上腺素（0.3μg/kg/min），中心静脉压（CVP）8mmHg，心率110次/分，律齐。肢端皮肤温度较前回升（入院时四肢湿冷），但甲床仍稍发绀，毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒）。每小时尿量20-30ml（CRRT超滤量已算入），血乳酸2.8mmol/L（较入院时下降），提示组织灌注仍不足。生理评估

?泌尿系统：CRRT治疗中，每小时监测滤出液颜色、量（目前超滤量200ml/h），血肌酐170μmol/L（较前下降），尿素氮18mmol/L。导尿管通畅，尿液颜色淡黄，尿比重1.018（正常1.015-1.025），尿蛋白（+），提示肾小管仍有损伤。?消化系统：胃管内引出少量咖啡样液体（约50ml/日），肠鸣音2次/分（弱），腹围90cm（入院时85cm），无明显压痛反跳痛。肝功能：总胆红素32μmol/L（直接胆红素18μmol/L），谷丙转氨酶58U/L（正常0-40），提示轻度肝损伤，可能与感染、缺血缺氧有关。?神经系统：镇静状态（丙泊酚持续泵入），RASS评分-3分，疼痛刺激（按压眶上神经）可见肢体轻微回缩，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝。GCS评分（镇静状态下无法准确评估），但意识恢复是后续观察重