慢性阻塞性肺疾病临床路径A.docxVIP

慢性阻塞性肺疾病临床路径A

一、适用对象

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病（ICD-10：J44.901），行药物治疗及呼吸康复治疗的患者。

二、诊断依据

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》，主要依据患者的症状、体征、肺功能检查及相关辅助检查进行诊断。

1.症状

患者多有慢性咳嗽、咳痰，一般晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。部分患者在疾病早期可无明显呼吸困难，但随着病情进展，逐渐出现气短或呼吸困难，这是慢性阻塞性肺疾病的标志性症状，活动后尤为明显。严重时患者在休息时也可感到气短，还可能伴有喘息和胸闷。晚期患者常有体重下降、食欲减退等全身症状。

2.体征

早期体征可无异常，随疾病进展可出现桶状胸，即胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽。触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

3.肺功能检查

是诊断慢性阻塞性肺疾病的金标准。使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV?）/用力肺活量（FVC）＜70%可确定为持续气流受限。同时，FEV?占预计值百分比（FEV?%预计值）可用于评估气流受限的严重程度，分级如下：

-Ⅰ级（轻度）：FEV?%预计值≥80%；

-Ⅱ级（中度）：50%≤FEV?%预计值＜80%；

-Ⅲ级（重度）：30%≤FEV?%预计值＜50%；

-Ⅳ级（极重度）：FEV?%预计值＜30%或FEV?%预计值＜50%且伴有慢性呼吸衰竭。

4.胸部X线检查

早期可无明显变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变，如胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。胸部CT检查对于鉴别诊断有重要意义，可更清晰地显示肺部结构，有助于发现早期肺气肿及其他肺部病变。

5.血气分析

对于评估病情严重程度和有无呼吸衰竭具有重要意义。早期可正常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症等呼吸衰竭的表现。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情严重程度、症状、肺功能分级等情况，制定个体化的治疗方案。

1.稳定期治疗

-戒烟：戒烟是治疗慢性阻塞性肺疾病的重要措施，可有效延缓病情进展。应劝导患者戒烟，并提供戒烟咨询和药物辅助戒烟等措施。

-药物治疗

-支气管扩张剂：是控制慢性阻塞性肺疾病症状的主要药物。包括β?受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，以及沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵短效制剂，噻托溴铵长效制剂）和茶碱类药物（如氨茶碱）。不同类型的支气管扩张剂作用机制不同，可单独使用或联合使用，以增强疗效。

-糖皮质激素：对于重度和极重度患者，或反复急性加重的患者，可联合使用吸入糖皮质激素（如布地奈德）和长效β?受体激动剂，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂、氟替卡松沙美特罗粉吸入剂等，可减少急性加重频率，改善生活质量。

-祛痰药：对于有痰不易咳出的患者，可使用祛痰药，如氨溴索、羧甲司坦等，有助于痰液排出。

-呼吸康复治疗

-运动训练：包括有氧运动（如步行、慢跑、游泳等）和呼吸肌训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸等）。运动训练可以增强患者的呼吸肌力量和耐力，提高运动能力和生活质量。

-营养支持：评估患者的营养状况，对于存在营养不良的患者，应给予营养支持，保证足够的热量、蛋白质和维生素摄入，以增强机体抵抗力。

-心理干预：慢性阻塞性肺疾病患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，应给予心理疏导和支持，必要时可使用抗焦虑、抗抑郁药物治疗。

2.急性加重期治疗

-确定急性加重的原因：常见原因包括呼吸道感染（如病毒、细菌感染）、空气污染、不规律用药等，应积极寻找并去除诱因。

-药物治疗

-支气管扩张剂：增加支气管扩张剂的剂量或频率，可使用短效β?受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入，以迅速缓解症状。

-糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙等，可减轻气道炎症，缩短急性加重期的病程。

-抗菌药物：当患者有脓性痰、呼吸困难加重等细菌感染的证据时，应根据当地细菌耐药情况选用敏感的抗菌药物，如阿莫西林、头孢呋辛、左氧氟沙星等。

-氧疗：对于存在低氧血症的患者，应给予吸氧治疗，目标是使动脉血氧分压（PaO?）≥60mmHg或血氧饱和度（SaO?）≥90%。可根据患者情况选择鼻导管吸氧、面罩吸氧等方式。

-机械通气：对于严重呼吸衰竭经药物治疗效果不佳的患者，可考虑使用无创正压通气（NPPV）或有创机械通气，以改善通气功能，缓解呼吸肌疲劳。

四、标准住院日

一般为7-