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病历书写考试题库及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：D

2.病历中一般项目不包括以下哪项？

A.姓名

B.职业

C.过敏史

D.婚姻状况

答案：C

3.现病史不包括以下哪项内容？

A.起病情况与患病的时间

B.病情的发展与演变

C.家族成员患病情况

D.诊疗经过

答案：C

4.以下哪种情况不需要书写转入记录？

A.从其他科室转入

B.从急诊转入病房

C.从本院转至外院

D.从监护室转入普通病房

答案：C

5.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

6.主治医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B

7.手术记录原则上由谁书写？

A.第一助手

B.主刀医师

C.麻醉医师

D.护士长

答案：B

8.医嘱单一般保存几年？

A.1年

B.2年

C.3年

D.5年

答案：B

9.会诊记录应在会诊申请发出后多长时间内完成？

A.会诊后即刻

B.2小时

C.4小时

D.8小时

答案：A

10.住院病历质量评估标准中，乙级病历的分数范围是？

A.60-74分

B.75-84分

C.85-90分

D.91-100分

答案：A

二、多项选择题（每题2分，共20分）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE

2.以下哪些属于病历中的病程记录内容（）

A.病情变化

B.上级医师查房意见

C.会诊意见

D.手术记录

E.日常诊疗操作记录

答案：ABCE

3.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论

C.诊疗计划

D.个人史

E.家族史

答案：ABC

4.病历中应记录的过敏史包括（）

A.药物过敏

B.食物过敏

C.花粉过敏

D.接触物过敏

E.以上都对

答案：ABCDE

5.以下哪些情况需要书写阶段小结（）

A.住院时间较长

B.病情有重大变化

C.更换治疗方案

D.患者要求

E.节假日期间

答案：ABC

6.手术同意书应包含的内容有（）

A.手术名称

B.手术风险

C.替代治疗方案

D.患者或家属签字

E.医师签字

答案：ABCDE

7.护理记录的内容包括（）

A.患者生命体征

B.病情观察

C.护理措施实施情况

D.患者饮食情况

E.患者心理状态

答案：ABCDE

8.住院病历首页应包含的信息有（）

A.患者基本信息

B.住院信息

C.诊断信息

D.手术操作信息

E.费用信息

答案：ABCDE

9.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是（）

A.用双线划在错字上

B.保留原记录清楚、可辨

C.注明修改时间

D.修改人签名

E.用修正液涂改

答案：ABCD

10.以下属于病历书写规范中要求的字体有（）

A.楷书

B.宋体

C.仿宋体

D.黑体

E.行楷

答案：ABC

三、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（）

答案：对

2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要上级医师审阅、修改并签名。（）

答案：错

3.抢救记录应在抢救结束后12小时内据实补记。（）

答案：错

4.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的记录。（）

答案：对

5.日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。（）

答案：对

6.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。（）

答案：对

7.患者拒绝治疗时，不需要在病历中记录。（）

答案：错

8.疑难病例讨论记录可以不包括主持人小结意见。（）

答案：错

9.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医疗文书。（）

答案：对

10.出院记录一式两份，一份交患者或其家属，一份归入病历。（）

答案：对

四、简答题（每题5分，共20分）

1.简述现病史的书写要点。

答案：包括起病情况与患病的时间；主要症状的特点；病情的发展与演