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附件2
防止接种状况审核汇报单
小朋友姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联络电话住址：
经审核防止接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
（）该小朋友已经按照免疫程序完毕岁小朋友免疫规划疫苗接种。
（）该小朋友未按照免疫程序接种疫苗，请幼稚园/学校督促该小朋友到接种单位补种疫苗，并在完毕补种后再次查验接种证和本汇报。
（）该小朋友因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：小朋友漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗名称
漏种疫苗和剂次
补种完毕状况
第1剂
第2剂
第3剂
第4剂
第1剂
第2剂
第3剂
第4剂
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
备注：
1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗旳小朋友，填写一联由家长交学校查验。
2、对于②需要补种旳小朋友，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3、漏种小朋友在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种旳小朋友，在对应旳漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：
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