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劳动合同工资结清确认书范本

在劳动关系解除或终止时，为明确双方权利义务，特别是涉及劳动报酬等款项的结清事宜，一份规范的《劳动合同工资结清确认书》至关重要。它不仅能有效避免后续可能发生的纠纷，也为双方提供了清晰的法律依据。以下范本旨在提供一个专业、严谨且具有实用价值的参考。

劳动合同工资结清确认书

甲方（用人单位）：

名称：_________________________

法定代表人/主要负责人：_________________________

统一社会信用代码：_________________________

地址：_________________________

乙方（劳动者）：

姓名：_________________________

身份证号码：_________________________

住址：_________________________

联系方式：_________________________

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就双方劳动合同解除/终止后工资及相关款项的结清事宜，经友好协商，达成如下一致：

一、劳动关系基本情况

1.乙方于______年______月______日入职甲方，担任_________________________岗位（职务）。

2.双方劳动合同于______年______月______日解除/终止。解除/终止原因（请勾选一项）：

□劳动合同期满终止

□双方协商一致解除

□劳动者提前通知解除

□用人单位依法解除

□其他：_________________________

二、工资及相关款项结清明细

经双方核对确认，截至本确认书签署之日，甲方已向乙方结清与劳动关系相关的全部工资及以下所有应付款项：

1.工资：双方确认，乙方在甲方工作期间的工资已结清至______年______月______日。

2.未休年休假工资：（如适用）甲方已向乙方支付未休年休假工资共计人民币____________元（大写：_________________________元整）。

3.经济补偿金：（如适用，根据《中华人民共和国劳动合同法》等相关法律法规及双方约定）甲方应向乙方支付经济补偿金共计人民币____________元（大写：_________________________元整）。

4.其他款项：（如加班费、绩效奖金、未报销费用等，请具体列明）

*_________________________：人民币____________元（大写：_________________________元整）

*_________________________：人民币____________元（大写：_________________________元整）

以上各项款项合计金额为：人民币____________元（大写：_________________________元整）。

三、款项支付情况

1.甲方已于______年______月______日，通过□银行转账□现金□其他：____________方式，向乙方支付了上述第二条所列全部款项，合计人民币____________元（大写：_________________________元整）。

2.乙方确认已于______年______月______日收到上述全部款项。

四、双方声明与承诺

1.甲方声明：已依照国家法律法规及双方劳动合同的约定，足额、及时结清与乙方劳动关系存续期间及解除/终止相关的全部工资及其他应付款项，不存在任何拖欠或未结款项。

2.乙方声明：

*已收到甲方支付的本确认书第二条所列全部款项，金额无误。

*就双方劳动关系存续期间及解除/终止相关的所有权利义务（包括但不限于工资、奖金、津贴、补贴、加班费、未休年休假工资、经济补偿、社会保险、住房公积金、福利待遇等），双方已全部结清，无任何未了事宜。

*乙方自愿放弃基于双方劳动关系存续期间及解除/终止所产生的任何其他权利主张，包括但不限于向甲方提起任何仲裁、诉讼或投诉的权利。

3.双方均确认，本确认书的签署是在平等自愿、充分理解本确认书全部条款及其法律后果的基础上作出的真实意思表示。

五、争议解决

因本确认书引起的或与本确认书有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地/劳动合同履行地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

六、其他

1.本确认书自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

2.本确认书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

（以下无正文）

甲方（盖