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随访疫苗接种情况

随访疫苗接种情况体检表

随访日期：___________医生姓名：___________

患者姓名：____________________性别：______________年龄：______联系方式：____________________

疫苗接种情况：

1.BCG疫苗

-接种日期：________________

-接种部位：

-____________

-____________

2.麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

3.百白破（DTP）疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

-第三剂接种日期：____________

4.脊髓灰质炎（IPV）疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

-第三剂接种日期：____________

-第四剂接种日期：____________

-第五剂接种日期：____________

5.百白破-脊髓灰质炎（DTaP-IPV）疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

-第三剂接种日期：____________

-第四剂接种日期：____________

6.脊髓灰质炎-百日咳（IPV-DTaP）疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

-第三剂接种日期：____________

-第四剂接种日期：____________

7.肺炎球菌疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

8.流感疫苗

-每年接种日期：____________

9.水痘疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

10.A型流感（HepatitisA）疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

11.甲型肝炎（HepatitisB）疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

-第三剂接种日期：____________

12.乙型肝炎（HepatitisB）疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

-第三剂接种日期：____________

13.A+C群流脑疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

14.A群流脑疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

15.日本脑炎疫苗

-第一剂接种日期：____________

-第二剂接种日期：____________

施打情况备注：____________________________________________________

体格检查：

1.体温：____________℃

2.身高：____________cm

3.体重：____________kg

4.血压：____________mmHg

5.心率：____________次/分钟

6.呼吸频率：__________次/分钟

7.视力检查：

-左眼：____________

-右眼：____________

8.听力检查：

-左耳：____________

-右耳：____________

9.牙齿检查：____________

10.眼睛检查：____________

11.耳朵检查：____________

12.呼吸系统：____________

13.心血管系统：____________

14.肝脏功能：____________

15.胃肠道功能：____________

16.神经系统：____________

其他检查备注：__________________________________________________________

患者随访情况：

1.是否有不良反应：□无□有（请在下方备注中描述具体情况）

2.是否需要进一步的检查或治疗：□是□否

3.医生建议及处方：___________________________________________________

4.下次随访时间：___