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家庭医生签约有偿服务协议书

甲方：负责团队：

团队长（医生）：联系电话：

成员（护士）：联系电话：

成员：联系电话：

乙方：联系电话：

身份证号：

为做好家庭医生签约服务工作，让居民在享受基本公共卫生服务的同时，享受到个性化基本康复服务，本着就近、就便、自愿的原则，经甲乙双方协商，签订本协议。

一、乙方自愿签约甲方为家庭医生，成为甲方的服务对象。根据自身需求选择适合的基本康复服务项目，如有需求服务内容不在基本康复服务项目内的，自愿按规定付费实施有偿服务。

二、甲方职责

1.免费基本公共卫生服务。以国家基本公共卫生服务项目为基础，为符合条件的乙方提供相关的基本公共卫生服务，建立电子健康档案，实施动态管理。

2.免费重大公共卫生服务项目。以国家及地方重大公共卫生服务项目为基础,为符合条件的乙方提供相应的重大公共卫生服务项目。

3.筛查评估。对乙方康复需求进行初步评估，将筛查评估结果分别上报卫生健康行政部门。

4.健康指导与基本康复服务。为乙方制定个性化康复方案和干预措施，提供咨询指导、用药指导等基本康复服务。

5.门诊预约或协助转诊服务。乙方可通过预约方式获得家庭医生门诊服务，因病情变化需转诊的居民，可通过家庭医生协助转诊至二、三级医疗机构进行治疗。

6.有偿服务项目。

需缴纳金额：（元）

三、乙方（监护人）职责

1.积极配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.对甲方提供服务逐项签字确认，并按年度客观公正的满意度评价。

四、本协议自签订之日起生效。本协议一式2份，甲、乙双方各执一份，有效期一年，即年月日至年月日。

甲方(签名):乙方(或监护人)签名：

年月日年月日