护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法讲课文档.pptVIP

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2025-09-25 发布于北京
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护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法;What：;漏留取标本;事件经过;事件定性：轻度缺陷;×SAC嚴重程度評估矩陣表?;严重度分析（SAC）;*;;护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论);近端原因分析;主要内容;RCA起源;RCA起源;根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysis);概念;RCA的好处;RCA的核心价值;进行RCA的主要目标;认识解释定义;认识解释定义;医疗不良事件（AdverseEvent）

（严重差错）;未造成伤害之异常事件

（一般差错）;迹近错失（NearMiss）

（缺点）;系统性错误（systemerrors）;冰山理论;;伤害级数;需进行RCA分析的事件;进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则;ＲＣＡ进行阶段;第四阶段

发展改善行动

(Developanactionplan);RCA执行程序;RCA与品质改善工具结合程序图;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;记事法;時序法;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原因;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;第三阶段：确认根本原因;第四阶段：设计及执行行动计划;;RCA应用实务案例;步骤一:界定问题:品质工具运用问题描述;步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树;步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树;步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图;步骤四:执行改善对策与稽核管制:管制表;报告大纲;撰写报告注意事項;RCA成功要素;谢谢大家！