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三基培训中病历书写规范讲解

各位同仁，大家好。在我们医疗工作中，病历书写是一项最基础也最重要的技能，它不仅是医疗质量的直接体现，也是我们临床思维、诊疗水平的客观记录，更是医疗纠纷处理、医学教学与科研不可或缺的原始资料。因此，在“三基”培训中，病历书写规范的讲解历来是重中之重。今天，我们就围绕这一主题，结合日常工作中的常见问题，进行一次系统的梳理和探讨，希望能帮助大家进一步提升病历书写的规范性和专业性。

一、深刻认识病历书写的核心要义与基本原则

病历，绝非简单的文字记录，它承载着患者的健康信息，维系着医疗行为的连续性与安全性。我们常说“写我所做，做我所写”，这六个字精辟地概括了病历书写的本质。那么，在动笔之前，我们首先要明确其基本原则：

1.真实性与客观性：这是病历的生命线。每一个数据，每一句描述，都应是客观事实的反映，而非主观臆断或推测。患者的主诉、病史陈述，我们要如实记录；查体所见，要准确描述；辅助检查结果，要完整转录并核对。任何虚构、篡改、隐匿病历内容的行为，都是绝对不允许的，不仅违背医德，更需承担法律责任。

2.完整性与系统性：一份合格的病历，应当全面反映患者从入院到出院（或当前时点）的整个诊疗过程。从一般项目到主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，再到体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病程记录、出院小结等，各个部分缺一不可，且内容应条理清晰，层次分明。不能因为某项检查结果正常就忽略不记，也不能因为病情复杂而有所取舍。

3.及时性与规范性：“及时性”要求我们在规定时间内完成病历书写。比如，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写。“规范性”则体现在格式统一、术语规范、字迹清晰（手写时）、语句通顺、标点正确。我们要使用医学专业术语，避免口语化、模糊不清或易产生歧义的表述。对于通用的缩写，应采用公认的规范缩写。

4.逻辑性与关联性：病历的各个部分之间，各项记录之间，应当存在内在的逻辑联系。主诉应能导出第一诊断，现病史的描述应能支持主诉，体格检查的阳性发现应与诊断相呼应，辅助检查结果应能进一步印证或排除诊断，诊疗计划应针对诊断而制定，病程记录则要动态反映病情变化和诊疗措施的效果。这种逻辑性是临床思维能力的体现。

二、病历书写的具体要求与常见问题解析

理解了基本原则，我们再来细化到具体的书写要求。由于病历种类繁多，今天我们重点围绕住院病历的核心部分进行讲解。

(一)一般项目

看似简单，实则最易出错。姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等，务必逐项核对，确保准确无误。年龄应写具体岁龄，避免“成年”、“老年”等模糊表述。病史陈述者如非患者本人，需注明其与患者的关系及可靠程度。

(二)主诉

主诉是促使患者本次就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写要求：精炼、准确、概括，能导出第一诊断，不超过20个字（一般情况下）。

*常见问题：①过于冗长，包含过多细节或辅助检查结果；②主诉不明确，未能点出主要问题；③使用诊断术语代替症状；④多个主诉并列时，未按重要性或时间顺序排列；⑤时间描述不准确，如“多年”、“数天”（应具体到天、小时，特殊情况除外）。

*示例：“咳嗽、咳痰3天，发热1天”（较规范）；“发现血糖升高5年，加重伴口渴、多饮1周”（较规范）。避免“患糖尿病5年，来院复查”（使用诊断术语，且非本次就诊主要原因）。

(三)现病史

现病史是病历的核心，是对主诉的详细阐述和补充。应按时间顺序，详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。

*内容应包括：①起病情况与患病时间；②主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、诱发及缓解因素等）；③病情发展与演变；④伴随症状；⑤诊治经过（详细记录外院及本院门诊的检查结果、诊断、用药情况及疗效反应，尤其要注明药物名称、剂量、用法及时间）；⑥病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*常见问题：①对症状的描述不具体，缺乏量化指标；②时间顺序混乱，东拉西扯；③遗漏重要的阴性症状或鉴别诊断相关的症状；④外院诊治经过记录过于简略，尤其是用药史；⑤“一般情况”常常被忽略或记录不全。

(四)既往史

记录患者过去的健康状况和疾病史，包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。

*常见问题：①记录过于简单，仅写“体健”，缺乏对重要系统疾病的询问和记录；②对“过敏史”重视不够，未详细询问药物、食物过敏史，或仅写“无过敏史”而未注明“否认药物及食物过敏史”；③手术史、外伤史未记录具体时间、原因、手术方式及恢复情况。

(五)体格检查

应全面、系统、有序地进