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体表皮肤症状

体表皮肤症状的体检表格

体检日期：

姓名：

性别：年龄：

联系方式：

【症状描述】

1.皮肤痒痛：

2.皮肤干燥：

3.皮肤红肿：

4.皮疹：

5.皮肤溃烂：

6.皮肤脱屑：

7.皮肤疙瘩：

8.皮肤瘙痒：

9.皮肤烧灼感：

10.皮肤褪色：

11.其他（请具体描述）：

【症状时长】

1.出现时间：

2.持续时间：

3.症状周期性出现：

4.症状加重或缓解的因素：

5.其他特殊情况（请具体描述）：

【既往史】

1.是否有过类似的皮肤症状：

2.是否有皮肤病史：

3.是否有过敏史：

4.是否有长期接触化学品或其他刺激物：

5.是否有糖尿病、甲状腺问题或其他慢性疾病：

6.是否有遗传性皮肤病或家族病史：

7.是否有服用药物或激素类药物：

【生活习惯与环境】

1.饮食习惯：

2.运动状况：

3.作息时间是否正常：

4.日常环境：

5.是否长时间接触阳光：

6.是否经常接触或使用某些物质（如化妆品、洗衣粉等）：

【其他注意事项】

1.是否属于疑似传染病：

2.是否伴有其他不适症状：

3.是否伴有精神压力或心理问题：

4.其他需注意的情况（请具体描述）：

请将填写完毕的表格回复给我们，我们会尽快安排相应的医生进行分析和评估。如有需要，您可以随时联系我们的客服热线，感谢您的配合。

此为体表皮肤症状体检表格，为了更好地帮助您，填写时请务必如实填写。如有个人隐私问题，我们将予以严格保密。如果您还有其他疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。