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体表皮肤免疫测定

一、个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.电话号码：

6.体检日期：

二、皮肤问题

1.症状描述：请详细描述您目前身体上出现的皮肤问题，如红肿、瘙痒、斑块等。

2.是否有特定触发因素：是否注意到某种食物、环境或其他特定因素会引发或加重皮肤问题？

3.问题的持续时间：皮肤问题发生多久了？

4.曾经治疗情况：之前是否尝试过任何治疗方法？如果有，请提供治疗方式及效果。

三、过敏史

1.是否有过敏史：您是否对某些食物、药物、化妆品、动物、花粉等物质存在过敏反应？如果有，请提供过敏物质的具体名称。

2.过敏反应症状：过敏反应症状是什么？如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。

3.过敏反应持续时间：过敏反应出现多久了？持续多长时间？

四、日常生活习惯

1.饮食习惯：您的日常饮食中是否有特殊偏好？如某些食物的摄入量较多或较少。

2.睡眠情况：您的睡眠质量如何？是否存在失眠或容易醒来的情况？

3.运动情况：您是否有进行常规锻炼？如有，请提供锻炼频率和方式。

五、家族史

1.包括直系亲属或其他近亲（父母、兄弟姐妹、祖父母等）的皮肤问题或过敏史。

2.其他家族成员是否存在免疫相关疾病的状况。

六、既往疾病史

1.是否有其他重要既往疾病史，如自身免疫疾病、皮肤疾病等。

2.如有，请提供具体疾病名称、确诊时间及治疗情况。

七、药物接触史

1.目前正在使用的药物：请列出您正在使用的所有药物，包括皮肤护理品、药物和口服药物。

2.使用的化妆品或护肤品。

八、其他注意事项

请提供您认为对该免疫测定有帮助的其他信息，或对皮肤免疫测定有任何疑问和要求。

以上是关于体表皮肤免疫测定的体检表格，回复时请完成表格内容，并回答具体问题。如果有任何疑问或需补充的信息，请注明。感谢您的合作！