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养老机构放弃抢救及心肺复苏同意书、安宁服务协议

甲方（患者/监护人/近亲属）：

姓名：___________性别：___________身份证号：___________

与患者关系：___________联系电话：___________

乙方（养老机构）：

名称：___________医疗机构执业许可证号：___________

地址：___________医疗照护负责人：___________（医师/护士执业证号：___________）

患者信息：

姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

入住时间：___________入住诊断：___________（具体疾病名称及分期，如“终末期恶性肿瘤（IV期）”“阿尔茨海默病晚期伴多器官功能衰竭”等）

鉴于患者目前因___________（具体病情，如“肿瘤广泛转移致全身衰竭”“慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭”“心力衰竭终末期”等）入住乙方接受长期照护，经乙方医疗团队（包括主治医师、责任护士、临床药师等）综合评估，患者当前病情已进入终末期阶段，具体表现为：___________（需详细描述，如“意识呈浅昏迷状态，格拉斯哥评分3分；血压需血管活性药物维持（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min）；动脉血气提示pH7.25，PaO?45mmHg，PaCO?68mmHg；实验室检查示肌钙蛋白I12ng/mL，BNP2800pg/mL，血肌酐420μmol/L”等客观指标）。

乙方医疗团队基于《中国心脏骤停后综合征管理专家共识》《老年患者临终医疗决策专家建议》等临床指南，结合患者当前病理生理状态，对实施心肺复苏（CPR）及相关抢救措施的可行性及效果进行专业评估，结论如下：

1.抢救措施的创伤性：CPR需实施胸外按压（可能导致肋骨骨折、血气胸）、气管插管（可能损伤咽喉部、增加感染风险）、电除颤（可能诱发心律失常）等操作，患者因___________（具体原因，如“严重骨质疏松”“凝血功能障碍”“多器官衰竭”等），上述操作可能进一步加重组织损伤或加速器官功能恶化。

2.抢救措施的有效性：根据《2020国际心肺复苏和心血管急救指南》，终末期患者发生心脏骤停时，CPR成功恢复自主循环（ROSC）的概率低于___________%（需根据患者具体病情引用数据，如“5%”“3%”），且即使ROSC，患者后续生存时间通常不超过___________天（如“7天”），并可能遗留严重脑损伤（如“持续性植物状态”）。

3.患者意愿与生命质量：经乙方通过___________（如“患者既往签署的预立医疗照护计划”“近亲属陈述的患者生前口头意愿”）确认，患者本人明确表达过“拒绝创伤性抢救”“希望自然离世”等意愿；若无法确认患者本人意愿，其近亲属基于对患者生活质量的考量（如“患者已无法自主进食、交流，长期卧床伴全身压疮”），认为维持生命的抢救措施将违背患者生存尊严。

基于以上评估，乙方已向甲方充分说明以下内容，并提供书面资料供甲方查阅：

（1）患者当前病情的不可逆性及预期生存期（预计___________周/月，需注明依据，如“根据PalliativePerformanceScale评分20分，生存期约2-4周”）；

（2）实施CPR及相关抢救（如气管插管、电除颤、肾上腺素注射等）的具体操作、潜在风险及可能结果；

（3）放弃抢救后可采取的替代照护方案（如“以舒适为中心的护理：包括疼痛管理、呼吸困难缓解、体位调整、情感支持等”）；

（4）放弃抢救后患者可能的临终表现（如“意识逐渐模糊”“呼吸频率减慢”“血压逐渐下降”等）及乙方将提供的照护措施（如“持续监测生命体征”“每2小时翻身预防压疮”“按需使用吗啡控制疼痛”）。

甲方经充分理解上述信息，并与乙方医疗团队、家属内部讨论后，自愿作出如下决定：

□同意对患者实施心肺复苏及相关抢救措施（请说明具体措施：___________）；

□不同意对患者实施心肺复苏及相关抢救措施（包括但不限于胸外按压、气管插管、电除颤、肾上腺素等血管活性药物注射）。

甲方确认已知晓并接受以下后果：

（1）放弃抢救后，患者可能因心脏骤停、呼吸衰竭等原因自然死亡；

（2）乙方将继续提供以舒适为中心的照护服务（具体内容见附件《终末期舒适照护方案》），包括但不限于疼痛控制、呼吸困难缓解、营养支持（如经口/鼻饲/静脉补充营养液）、心理支持及家属哀伤辅导；

（3）若患者在未发生心脏骤停或呼吸骤停前出现可逆转的病情变化（如“低血糖”“轻度感染”），乙方仍将采取必要的对症治疗（如“静脉注射葡萄糖”