DB1505_T 21-2024 医疗保障经办机构基金工作规范.docxVIP

ICS03.060CCSA11

1505

通辽市地方标准

DB1505/T21—2024

医疗保障经办机构基金工作规范

Specificationsforthesettlementoffundsofmedicalsecurityagencies

2024-08-19发布2024-09-19实施

通辽市市场监督管理局发布

I

DB1505/T21—2024

目次

前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4基金拨款申请、 入账1

5定点医药机构结算 1

6异地就医结算 2

7个人支付业务 2

8单位及个人退费业务 2

9个人账户资金转移业务 2

10基金对账 2

11财务处理 2

12基金、 统计报表填报3

13基金精算月分析 3

14工作规范和风险管理 3

附录A （资料性）（**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表4

附录B （资料性）（**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表5

附录C（资料性）（**旗县市区）**年**月医疗救助基金用款计划表 6

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II

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。

本文件由通辽市医疗保障局归口。

本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。

本文件主要起草人：朱子波、杨景奇、赵颖、李洪浩、傅雅慧、孙发、张珉、单鑫、王昕、任文哲、魏相怡、齐蕊。

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1

医疗保障经办机构基金工作规范

1范围

本文件规定了医保经办机构基金相关业务的术语和定义、基金拨款申请、入账、定点医药机构结算、异地就医结算、个人支付业务、单位及个人退费业务、个人账户资金转移业务、基金对账、财务处理、基金、统计报表填报、基金精算月分析、工作规范和风险管理等事项的经办要求。

本文件适用于医疗保障经办机构办理基金相关业务。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

基金支付healthsecurityfundpayment

按照国家有关政策规定和文件要求，从医保各项基金中支付的待遇支出。

3.2

异地就医hospitalizationbeyondprefecture-levelcities

参保人因异地退休、异地工作、异地急诊、异地转诊等原因在参保统筹地区以外发生的就医行为。

4基金拨款申请、入账

4.1填报《用款申请表》（见附录A、附录B、附录C）。

4.2市本级向市财政递交审批请款。

4.3市财政审批拨付后，市本级拨付到各旗县支出户。（按月申报）

4.4经办人员根据请调款项入账。

5定点医药机构结算

5.1定点医药机构通过信息系统进行对账。

5.2定点医药机构在“内蒙古自治区两定医疗保障信息平台”进行月结申报。

5.3医保经办结算人员查看对账数据，审核后进行月结算。

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2

5.4结算完毕后，打印结算单。

5.5拨付信息自动推送业财一体化系统，财务人员进行拨付。

6异地就医结算

6.1通过系统模块对就医地定点医药机构费用进行扣款。

6.2参保地经办机构对就医地定点医药机构费用进行审核确认。

6.3定点医药机构对费用进行确认。

6.4确认已审核的结算费用明细，生成就医地平台结算单。

6.5异地就医定点医药机构向就医地经办机构提交结算单，经办机构对定点医药机构结算单核对确认。

6.6经办机构收到自治区拨付资金后，核对无误进行拨付。

7个人支付业务

7.1交接需支付的业务凭单，双方确认签字。

7.2依据业务凭单录入系统后，四岗审核支付。

8单位