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外科临床病例诊断分析题

在外科临床实践中，病例分析是提升临床思维能力、巩固理论知识与实践技能结合的重要途径。本文精选数例具有代表性的外科临床病例，涵盖常见急症、多发疾病及部分易混淆病症，通过层层剖析，旨在帮助读者梳理诊断思路，强化对疾病本质的认识。每例病例均包含详细病史、体格检查及辅助检查资料，并设置相关问题引导思考，最终提供参考答案与分析。

病例一：急性腹痛待查

病例摘要

患者，男性，岁，因“持续性上腹痛伴恶心呕吐小时”入院。患者于入院前小时无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，疼痛无放射。伴恶心，呕吐胃内容物次，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。发病以来，无发热、寒战，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛。既往体健，否认高血压、糖尿病、胆囊炎、胃溃疡等病史。

体格检查：T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛明显，伴轻度肌紧张，反跳痛可疑阳性。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约次/分。

辅助检查：血常规：WBC×10^9/L，N%，Hbg/L，PLT×10^9/L。血清淀粉酶：U/L（参考值-**U/L）。尿常规：未见异常。腹部立位平片：膈下未见游离气体，肠管未见明显扩张及气液平面。

问题

1.该患者最可能的初步诊断是什么？诊断依据有哪些？

2.为明确诊断，还需进行哪些重要的辅助检查？

3.简述该疾病的鉴别诊断思路及主要鉴别点。

4.该患者目前的治疗原则是什么？

参考答案与分析

1.初步诊断：急性胰腺炎（轻症可能性大，但需警惕重症倾向）

诊断依据：

*症状：持续性上腹痛伴恶心呕吐，呕吐后腹痛不缓解，符合急性胰腺炎的典型症状。

*体征：上腹部及脐周压痛，伴轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音减弱，提示腹膜炎体征，但程度尚不剧烈。

*辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，提示炎症反应；血清淀粉酶显著升高（超过正常值3倍），是诊断急性胰腺炎的重要依据。腹部立位平片未见膈下游离气体，基本排除消化道穿孔；未见明显肠梗阻征象。

2.进一步检查：

*血清脂肪酶：对急性胰腺炎的诊断敏感性和特异性可能高于淀粉酶，尤其是在发病后期。

*肝肾功能、电解质、血糖、血钙：评估病情严重程度及有无并发症，如低钙血症常提示重症胰腺炎。

*C反应蛋白（CRP）：有助于评估炎症反应程度及预后。

*腹部超声：可初步了解胰腺有无肿大、水肿，胰周有无渗出，同时排查胆道系统有无结石、炎症等病因。

*腹部CT平扫+增强：是诊断急性胰腺炎及评估其严重程度、有无胰周坏死的金标准，建议发病后48-72小时进行，更能准确反映胰腺及胰周病变。

3.鉴别诊断思路及主要鉴别点：

急性腹痛病因繁多，需仔细鉴别：

*消化性溃疡穿孔：患者多有溃疡病史，腹痛突发、剧烈，呈“刀割样”，迅速波及全腹，查体有明显的腹膜刺激征（板状腹、全腹压痛、反跳痛），肠鸣音消失。腹部立位平片可见膈下游离气体。该患者腹痛为逐渐加重，膈下未见游离气体，淀粉酶显著升高，故可能性小。

*急性胆囊炎、胆石症：多有右上腹疼痛，可向右肩背部放射，Murphy征阳性，可伴黄疸。超声检查可发现胆囊结石、胆囊壁增厚、水肿。该患者疼痛以上腹及脐周为主，Murphy征阴性，需超声进一步排除。

*急性肠梗阻：患者多有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。腹痛呈阵发性绞痛，查体可见肠型、蠕动波，肠鸣音亢进或消失，可闻及气过水声。腹部立位平片可见肠管扩张及气液平面。该患者肠鸣音减弱，腹部平片未见典型肠梗阻征象，暂不支持。

*急性胃肠炎：多有不洁饮食史，以腹痛、腹泻、恶心、呕吐为主要表现，腹痛多为阵发性，排便后可有缓解，常伴发热。查体腹部压痛较广泛但较轻，无明显肌紧张。该患者无腹泻，淀粉酶显著升高，不支持。

*肠系膜血管栓塞/血栓形成：多见于有房颤、动脉硬化等基础疾病的老年人，腹痛剧烈，呈持续性，但早期体征可能不明显（症状与体征分离），病情进展快，可出现肠坏死、休克。该患者年轻，既往体健，需结合病史及进一步检查排除。

4.治疗原则：

*禁食、胃肠减压：减少胰液分泌，减轻腹胀。

*补液、防治休克：快速补充晶体液及胶体液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持有效循环血容量。

*镇痛解痉：可给予哌替啶等止痛药，避免使用吗啡（可能引起Oddi括约肌痉挛）。

*抑制胰液分泌：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌，间接减少胰液分泌；生长抑素及其类似物（如奥曲肽）可直接抑制胰液分泌。

*抗生素应用：对于轻症非胆源性胰腺炎，不推荐常规使